明治大学心理臨床センター
児童福祉施設心理療法担当職員対象グループスーパービジョン担当
FAX
03-3296-4165
20１6 年度児童福祉施設
心理療法担当職員対象グループスーパービジョン 参加希望書
フリガナ
氏名
E-mail
アドレス
〒
住所
電話
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所属
事例提出
希望あり
・
希望なし
希望テーマ
この希望書に記載された個人情報の利用は、次の 2 点のみを目的とします。
（１）参加の是非についての連絡に利用します。
（２）グループについての連絡の送付先として利用します。
（問い合わせ、申し込み先）
明治大学心理臨床センター
〒101-8301 東京都千代田区神田駿河台 1-1
アカデミーコモン７階
ＴＥＬ：03-3296-4169 ／ FAX:03-3296-4165