申請日　：　平成　年　月　日撮　影　許　可　申　請　書下北沢一番街商店街振興組合殿下記内容にて貴商店街エリア内でのロケ撮影を申請します。尚、撮影にあたってはスタッフ全員が付せられた条件を遵守し、近隣店舗や通行人･地域住民に迷惑のかからないよう努めます。 ※必要事項をもれなく記入　また該当項目を○印で囲ってください作品名　監督名又は番組名　又はﾌﾟﾛﾃﾞｭｰｻｰ名作品情報劇場公開映画　自主制作映画　TVドラマ　TV番組　CF　PV　ｽﾁｰﾙ写真　その他（　）公開･放送日等：平成　年　月　日　時　分より　放送予定　・　公開予定　・　販売予定 ( フリガナ ) 撮影会社情報会　社　名代表者名（申請会社情報）住　所電話番号 ( フリガナ ) 担当者氏名・連絡先氏　名電話番号役職　： FAX番号 ( フリガナ ) 現場責任者氏名・連絡先撮影日時氏　名役職　：当日連絡先（携帯）平成　年　月　日　時　から　平成　年　月　日　時　まで ※申請時間には機材の搬入・搬出時間や撮影終了後の清掃等にかかる時間を含みます撮影店舗名（店舗側の撮影許可　：　有　・　無　・　交渉予定　）撮影場所撮影店舗 ※屋外（路上）での撮影の場合は、撮影エリアのわかるMAPを添付のこと撮影内容 ※上記撮影場所で撮影するシーンの概要（企画内容等）を記入してください撮影参加人数スタッフ　人　出演者（エキストラ含む）　人主な撮影機材 ※大型の撮影機材（クレーン・レールなど）を使用する場合は必ず記載してください車両台数合計　台　（・ロケバス　台・トラック　台・ワンボックス　台･乗用車　台） ※関係車両（特にロケバス）は路上駐車せずに必ず近隣駐車場を利用してください道路使用申請道路使用許可申請を　平成　年　月　日に　申請済み　・　申請予定 ※路上での撮影に関しましては所轄の北沢警察署（3324-0110）へ「道路使用許可申請」を行ってください添付資料商店街使用欄企画書　台本　ｼﾅﾘｵ･ｼﾉﾌﾟｼｽ　絵コンテ　その他（　）平成　年　月　日　撮影許可　・撮影不許可　担当者　㊞　