年 月 一時預かりボランティア・里親トライアル フェイスシート・誓約書 下記内容は誓約書も兼ねます。真実のみをご記載下さい。 ■預かり可能な動物について 種類 犬・猫・その他【 】 性別 名前 介護が必要な オス・メス・両方 大きさ 可能・不可能・その他【 】 頭数 動物 特記事項 ■あなたについて お名前 年齢 フリガナ 現住所 性別 男 ・ 女 職業 電話番号 緊急連絡先 Email 保証人 保証人と 保証人連絡先 の関係 お勤め先名 勤め先 電話番号 家族構成 続柄 お名前 年齢 (続柄、年齢もお 書きください) 現在お住まいの住居は動物の飼育が認められている住居 はい・いいえ・大きさ等に制限がある ですか？ 【制限 】 ※賃貸及び集合住宅の場合、管理規約等の写しを添付して 下さい ※持ち家の場合、ご住居の所有者がわかるもの所有者権証 を添付して下さい ご家族全員が、一時預かりについて賛成していますか？ はい・一部賛成していない・いいえ 動物を飼育する環境をお教えください。 １： 屋内・屋外 ・屋内と屋外自由に行き来可能 ２： 繋留・放し飼い・ケージ・サークル 動物を飼育する環境の面積と状況の詳細をお教え下さい。 ご住居は塀やフェンスで囲われていますか？塀、フェンスは完全に張り巡らされています？犬が抜け出し 日 そうな部分はありませんか？はい・いいえ 鳴き声など近所からの苦情などないように近隣の方への承諾は得ていますか？はい・いいえ 今回の預かりについて、ご家族または同居されている方全 はい・いいえ 員の同意が取れていますか？ 里親の場合は不妊去勢手術の際に飼い主様費用負担のも はい・いいえ と、マイクロチップ装着をお願いします。一時預かりの場 合は不妊去勢手術する際にマイクロチップ装着を ARC 費 用負担のもと,ARC の名前で登録させていただくことを許 可していただけますか？ 現在動物を飼っていますか？飼っている場合は、動物の種 はい・いいえ 類、年齢、頭数をお書きください。 飼っている動物の去勢・避妊手術は行っていますか？ はい・いいえ 飼っている動物にワクチン接種は行っていますか？ はい・いいえ 飼っている動物に常時迷子札と犬の場合は鑑札をつけて はい・いいえ いますか？ 飼っている動物との住み分けは可能ですか？ はい・いいえ 住み分けの方法もお書き下さい。 その他先住動物について懸念点がありましたらお書きください。 動物の確認のため、ARC スタッフによる訪問を許可いただ はい・いいえ けますか？ 預かっていただいている動物を病院に連れて行くことや はい・いいえ 薬の投与することができますか？ フィラリア予防は、一時預かり者の費用負担のもと、行っ はい・いいえ てくださいますか？ 動物の被毛のケアや一般的な通院は、一時預かり者の費用 はい・いいえ 負担のもと、行ってくださいますか？ 信頼できる動物病院がありますか？ はい・いいえ 病院名【 動物を病院に連れて行く交通手段はなんですか？ 自家用車・動物タクシー・電車・バス ・徒歩・その他【 不妊去勢手術が未施術の場合、ARC の指定する医師のもと はい・いいえ で受けさせてくださいますか？ ※費用は ARC が負担（要領収書） 動物がいなくなった場合、ARC への連絡、警察・保健所へ はい・いいえ の届出、清掃局（交通事故にあった場合のため）への確認、 および捜索をすぐに行っていただけますか？ 動物に常時迷子札と、犬の場合は鑑札をつけていただけま はい・いいえ すか？（散歩時に病院時のハーネス、首輪にもそれぞれ迷 子札着用） 犬の場合、炎天下等の時間ではない時に、一日２回、合わ 】 はい・いいえ 】 せて１時間以上の散歩を行っていただけますか？ ※病気・老齢等で ARC が時間短縮や不要であると判断した 場合は別 散歩の際は、首輪とハーネスへのダブルリードで散歩して はい・いいえ いただけますか？ お仕事等で不在にする時間（動物が一人になる時間）は、 何時間程度ですか？ 時間 給餌給水以外の時間で、動物とのスキンシップの時間は一 ・１５分以下・３０分・４５分・１時間・２ 日平均どの程度とることが出来ますか？ 時間以上 預かりの最中、動物の様子と写真を週に２回以上、ARC に ・ ARC にメールで報告 ご報告いただけますか？ ・ご自身のブログで報告 ・ご自身の Facebook で報告 ※Twitter,Mixi は不可とさせていただきます ・報告は難しい 里親が見つかる時期は定かではありません。とくに ARC ・長期預かりが可能 は里親基準が厳しいため長期見つからないことや、トライ ・期間限定での預りが可能 アル後に戻ってくることもありえます。預かりが可能な時 期や期間がありますか？ 【期間： 】 ・預りが難しい時期がある 【 第三者へ譲渡する際は、必ず ARC を介して行ってください 】 はい・いいえ ますか？ ※友人や家族の場合も ARC の審査・契約が必要です 動物は ARC に帰属します、ARC から要請があった際は、す はい・いいえ ぐに動物をお戻しいただけますか？ 万一、失業や病気等のために、犬・猫の飼育が困難になっ はい・いいえ た場合は、速やかに ARC に連絡し、ARC に戻してください ますか？ 上記の内容に間違いがないことを誓約します。 NPO 法人アニマルライツセンター殿 年 月 日 氏 名 住 所（住民票の住所） 保証人 氏名 保証人住所 ■その他必要書類：身分証明書のコピー、住居に関する書類のコピー 印 印
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