緩和ケア診療情報提供チェックリスト（PDF) ダウンロード

東京衛生病院
緩和ケア科受診用
記入日：
年
月
日
緩和ケア診療情報提供チェックリスト
医療機関名：
記載者氏名
患者氏名
□医師
□NS
□MSW
□その他
＊貴院書式の診療情報提供書と併せてご提出ください。
なお診療情報提供書には以下の内容がご記入されていることをご確認の上ご提出ください。
□診断の年月日
□stage
□治療歴概略(
治療歴概略(手術日付と術式)
手術日付と術式)
□既往歴
＊最近の血液や画像検査結果の添付もお願いします。
1．当科を紹介された理由を下記の□に✔してください。
（複数選択可）
□本人が希望するため
□家族が希望するため
□終末期の看取りのため
□入院が長期に及んでいるため
□その他 (
□症状緩和のため
□在宅療養が難しいため
2．緩和ケア病棟に対する患者と家族の理解について、下記の□に✔してください。
)
癌の治療はせず、つらい症状を緩和することを目的とした病棟であることを理解している。
患者：□はい
□いいえ
□その他（
）
家族：□はい
□いいえ
□その他（
）
3．患者さんへの告知の有無について、下記に選択、ご記入ください。
①病名について：□はい
□いいえ⇒（説明内容：
）
②転移について：□はい
□いいえ⇒（説明内容：
）
③予後について：□はい⇒□半年以上
□月単位
□週単位
□日単位
□いいえ
4．家族への告知の有無について、下記に選択、ご記入ください。
※上記の患者さんへの説明と同じ内容で家族に説明している
□はい→①-③選択不要
□いいえ→下記①-③に記載してください
①病名について：□はい
□いいえ⇒（説明内容：
）
②転移について：□はい
□いいえ⇒（説明内容：
）
③予後について：□はい⇒□半年以上
□月単位
□週単位
□日単位
□いいえ
5．現在の患者さんの状態について、下記に選択、ご記入ください。
1）現在の主な症状：（
2）PS：□4
□3
）
□2
3）排泄状況：□ベッド上
4）食事摂取状況：□不可
5）浮腫：□あり
□1
□コモード
□車いす使用
□著明に減少(数口のみ)
□歩行
□中程度減少
□正常
□なし
6）安静時呼吸困難：□あり
7）せん妄：□あり
□0
□なし
□なし
6．その他特に記載すべき患者背景(家族、社会環境)等の事情があれば、ご記載ください。

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