表 面 小美玉市指定給水装置工事事業者 小美玉市指定給水装置工事事業者の 指定給水装置工事事業者の新規指定申請について 新規指定申請について 新規指定の申請にあたりましては，以下に記載した①～④の届出書類及び添 付書類をご提出ください。 なお，指定を受けた後に届出内容に変更が生じた際には，裏面 裏面に記載した届 裏面 出書類及び添付書類が必要となります。 ≪提出書類≫ ① 様式第1（指定給水工事事業者指定申請書） ② 様式第2（誓約書） ③ 様式第3（給水装置工事主任選任届出書） ④ 別表（機械器具調書） ≪添付書類≫ 法人の場合 個人の場合 ・登録事項証明書（原本） ・住民票の写し ・定款の写し （省略していないもの） （共通） ・給水装置工事主任技術者免状の写し ・給水装置工事主任技術者証の写し（㈶給水工事技術振興財団発行の写真入りのもの） ・事業所の位置図（市町村役場，あるいは主要幹線道路が記載されているもの）， 周辺図（住宅地図の写し可） （その他の注意事項） ※ 申請受付は毎月行っておりますが，指定は受付月の翌月の１６日となります。 ※ また，指定水道給水装置工事事業者証交付の際，指定工事店登録手数料 指定工事店登録手数料として 指定工事店登録手数料として１ として１万円の納入 が必要となります。 ※ 小美玉市指定給水工事事業者は，小美玉市のうち小川地域，美野里地域の指定となります。 玉里地域の給水区域に関しましては，湖北水道企業団（☎０２９９－２４－３２３２）での 指定となります。 裏 面 小美玉市指定給水装置工事事業者指定事項変更届 小美玉市指定給水装置工事事業者指定事項変更届について 指定事項変更届について 変更事由 必要となる届出書類・添付書類 法人の場合 個人の場合 ・ 様式第１０ ・ 様式第１０ 様式第 １０ 様式第 １０ （指定給水装置工事事業者指定 事業者の氏名または 事 項 変 更 届 出 書 ） 名称を変更したとき ≪ 添付書類 添付書類≫ ≫ （指定給水装置工事事業者指定 事項変更届出書） ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ ◇ 住民票の 住民票 の 写 し 原本 ） ◇ 登録事項証明書 （ 原本） ◇ 定款の 定款 の 写 し ・ 様式第１０ 様式第 １０ ・ 様式第１０ 様式第 １０ （指定給水装置工事事業者指定 （指定給水装置工事事業者指定 事項変更届出書） 事項変更届出書） ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ 原本 ） ◇ 登録事項証明書 （ 原本） ・ 様式第２ 様式第 ２ （ 誓 約 書 ） ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ ◇ 住民票の 住民票 の 写 し ・ 様式第１０ 様式第 １０ ・ 様式第１０ 様式第 １０ （指定給水装置工事事業者指定 （指定給水装置工事事業者指定 事項変更届出書） 事項変更届出書） 代表者または役員の ・ 様式第２ 様式第 ２ （ 誓 約 書 ） 氏名を変更したとき （ 省略していないもの 省略 していないもの） していないもの ） （ 省略していないもの 省略 していないもの） していないもの ） 住所または所在地 ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ を変更したとき 原本 ） ◇ 登録事項証明書 （ 原本） ◇ 事業所の 事業所 の 位置図， 位置図 ， 配置図 給水装置工事主任 技術者の選任で変 更等があったとき 給水装置工事主任 技術者の解任が あったとき ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ ◇ 住民票の 住民票 の 写 し （ 省略していないもの 省略 していないもの） していないもの ） ◇ 事業所の 事業所 の 位置図， 位置図 ， 配置図 ・ 様式第３ 様式第 ３ （ 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 選 任 届 出 書 ） ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ ◇ 給水装置工事主任技術者免状の 給水装置工事主任技術者免状 の 写 し ◇ 給水装置工事主任技術者証の 給水装置工事主任技術者証 の 写 し ・ 様式第３ 様式第 ３ （ 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 解 任 届 出 書 ） ≪ 添付書類≫ 添付書類 ≫ なし （注意） 変更事項が生じた日から３０日以内に届出書類を提出できなかった場合には，書類提出の際に 遅延理由書の添付が必要となります。
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