インフルエンザ予防接種 予診票 診察前の体温 ※接種希望 の方は、太ワク内をご記入ください。 男 ｏ女 フ リ カ ナ 予防接種を受ける人の氏 名 (保 護 者 の 氏 名 ) 軋 2し ま し か 藁 た 1装 運 孟 彗 競 異 素 彗 ( 力月) 歳 医師記入欄 しヽ い いえ 1回 □ 2回 目 ない ない はい (病 名 ) はい (病 名 な風 し たねお し ふ α 囲こし 忌麻 しヽ しヽ え ) い しヽ え いる (病 名 ) いな い はい (予 防接種名 ) 8.最 近 1カ 月以 内に予 防接種 を受 けましたか しヽしヽ え ある (具 体的に ) 今 までに予 防接種 を受 けて、具合 が悪くなつたことがありますか な い ある (具 体的に) 免疫不全症、 脳神経、 今までに特別な病気 (先 天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、 悪性腫瘍、その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますか (“ 日生 月 ある (具 体的に) 6.最 近 1カ 月以 内に何 か病気 にかかりましたか 10. 年 月日 ) 5.現 在 、何かの病気 で医師にかかつていますか 9。 明治 。大正・昭和 。平成 生年 ある (具 体的 に 4.今 日、普段 と違つて具合 の悪 いところがありますか ス マ 』 獅躙 分 ) ￨ま 今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか 〕鱚ξ 盪 度 回答欄 質問事項 1.今 日受 けられる予防接種 について説 明文 を読 んで理解 しましたか 2。 1 丁EL( 所 住 任意接種用 ある"の 場合)そ の病気 を診 てもらっている医師に、今 日の予 防接種 を受 けて良 いといわねましたか ￨ま た ましヽ しヽ い いえ ある れん)を 起こしたことがありますか 11.今 までにひきつけ (け しヽ (“ ある"の 場合 )ひ き つ け (け いれん )を 起 こしたとき、熱 は出誅したか 122三 ∫婚亥 1〕 年 (最 後:ろ 炎 ｀気 管支 喘息な どの呼 吸器系疾患と診 LdFTさ れた はい 回 脅lt) ( しヽ しヽ ラ l ℃) あ るむ :稔 ぃ 台 』 ξ瑞 ある (薬 、食品名 ) いる (予 防接種名 14.近 親者 の中に予 防接種 を受 けて、具合 が悪 くなつた方 はいますか ない ) (現 し ん が た 吹 や じ ん ま 出 や 現 軍譜胚 あ l殿 暑 霞 霧 曇 『 ない な い ) しヽ 力 ましヽ 15.近 親者 に先天性免疫 不全 と診 断されて いる方 はいますか いる いな い 16.Iご 婦人の方に】 現在、 妊娠していますか ヽ ￨ま し しヽしヽ /_ 17そ の他、健康‖ 犬態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください (投 薬状況など ) 医師の記入欄 :以 上の間診および診察 の結果、今 日の予防接種は ( 可能 ・ 見合わせる ) 本人 (も しくは保護者 )に 対して、予防接種 の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法 に 基 づ く救済について、説明した 医師の署名又は記名押E日 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応 などについて理解した上で、1本 人の署名(も しくは保護者の署名 ) 接種を希望 しますか。( 接種 を希望 します ・ 接種 を希望しません 使用 ワクチン名・ メーカー名 使用したワクチンにチェックを入れてください。 レエンザ HAワ クチン インフリ □「ビケンHA」 ロ フルービックHA ロ フルービックHAシ リンジ Lot No 一般財団法人 阪大微生物病研究会 (販 売 :田 辺 三菱製薬株式会社 ) ) 実施場所・ 医師名・ 接種日時 接種量 実施場所 (皮 下接種) □ 0.25mL 以上3歳 未満 医師名 (6カ 月 ) □ 0.5mL (3歳 以上 ) 接種日時 平成 年 月 日 時 分
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