水痘ワクチン予防接種 予診票 ※接種希望の方は、太ワク内をこ記入 ください。 診察前の体温 住 TEL ( 所 男 ・女 フ リ ガ ナ 予防接種を受ける人の氏 名 (保 護 者 の 氏 名 度 ) 明治 。大正 ・ 昭和 。平成 生年 年 月日 ) ￨ま 予防接種を受けらねる方がお子さんの場合】 分娩時、 出生時、 乳幼児健診などで異常がありましたか しヽ しヽ しヽ ,え 花 玉しヽ ある (具 体的に) ない はい (病 名 ) 4現 在 、何かの病気で 医師 にかかっていますか しヽ いえ はい (病 名 ) 5.最 近 1カ 月以 内に何か病気 に/DNか りましたか 6最 近 1カ 月以 内に近親者 や周 囲に麻 しん 、風 しん 、水痘 、おたぶ、くかぜ いいえ いる (病 名 ) しヽ カ メしヽ などにかかった方がいますか はい (予 防接種名 ) 7.最 近 ]力 月以 内に予防接種を受 けましたか (“ いいえ ある (具 体的に) 8今 までに予防接種を受 けて、具合 が悪くなつたことがありますか 1辱 力月 ) 医師記入欄 ある (具 体的 に) 3.今 日、普段 と違つて具合 の悪 いところがありますか 日生 歳 回答欄 2【 92鯰 月 ( 質問事項 1.今 日受けらねる予防接種について説明文を読んで理解 しましたか 分 ない ある (具 体的 に) 層 諦又靱臨 層 綴書 理 製 蠍認評 ある"の 場合)そ の病気を診てもらつている医師に、 今日の予防接種を 受けて良いといわねましたか ない はしヽ いしヽ り え ある 10,今 までにひきつ け (け いれん )を 起 こしたことがありますか (“ 11・ ある"の 場合)ひ きつけ (け いれん)を 起こしたとき、 熱は出ましたか 疹 やじんましんが出た り、体の具合 が悪くなつた 最後 :ろ l11 ) 年 はい ( ℃) しヽ いえ ある (薬 、 食 品名 ) ない F発 言鰊 いる (予 防接種名 ) 12近 親者 に予 防接種を受 けて、具合が悪 くなつた方 はいますか ※ ない 回 ( 13近 親者 に先天性免疫不全と診 断されている方 はいますか いる 14最 近6カ 月以 内に輸血あるいはガンマグロブリンの投与を受けましたか ￨ま 111)現 在、妊娠していますか 7‐ カ コ1/7● 士 2)接 種後 2カ 月間の避妊について説明を受けましたか い花 ∫しヽ しヽ 1工 しヽ しヽ しヽ いえ ￨ま しヽ しヽ しヽ ,■ ￨ま しヽ しヽ い ,■ 16.そ の他 、 健康状態の ことで医師 に伝えておきたいことがあれ ば具体的 にこ記入ください (投 薬状 況など) 医師の記入llAl i以 上の間診および診察の結果、 今日の予防接種は ( 可能 ・ 見合わせる ) 保護者に対して、 予防接種の効果、 副反応および医薬品副作用被害救済制度について、 説明した 予診 の 結果 を 聞 いて 、今 日の予 防接 種 を受 けますか ( 受 けます 見 合 わせ ます 使用 ワクチン名 水痘ワクチン「ビケン」 医師の署名 署名 (本 人も しくは保護者 ) ) 接種量 実施場所 医師名 接種 日時 (皮 下接種 ) 実施場所 医師名 Lot No mL 接種 日時 平成 年 月 日 時 分 ※ (注 )ガ ンマグロブリンは血液製剤の一種で、A型 肝炎など感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで投与されることがあります この注射を3∼ 6カ 月以内に受けた方は、生ワクチンの予防接種の効果が十分に出ないことがありますc `
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