インフルエンザ HAワクチン予防接種 予診票 l 任 意 接 種 用l ※太 い緑 で 囲 まれ た ところを記 入するか○ で囲 んで くだ さい ※お子 さまの場 合 は､健 康 状 態 をよく把 握 して いる保 護 者 が こ記 入ください○ 住 診 察前の体温 TEL 所 氏名 予防接種を受ける人の ( フリガナ) ( 生年月 日 ; 男 .女 度 ) 明 治 .大 正 .昭 和年 .平 成 (満 月 歳 質 問 事 項 回 答 欄 1.今 日受 けられる予 防接種 についての説 明文 を読 んで理解 しましたか い いえ 2.【 予防接種 を受 けられる方がお子さんの場 合】 分娩 時､出生時､乳幼児健 診 などで異常があ りましたか ある ( 具体 的 に) ない 3.今 日､普段 と違 って具合 の悪 いところがありますか ある ( 具体 的 に) ない 4.現在､何かの病 気で医師 にかか っていますか はい ( 病名) い いえ 5.最 近 1カ月以内に何か病 気 にかか りましたか はい ( 病 名) い いえ ある ( [ ■ ■ ある" の場合]その際に具合が悪 くなつたことはありますか インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪 くなったことがありますか 7.4週 間以内にインフルエンザ以 外の予 防接種 を受 けましたか 8.今 までに特別 な病 気 (先天性 異常､心臓､腎臓 ､肝臓 ＼血 液､脳神経､免疫不全症 ＼ 悪性腫癌 ＼その他 の病気)にかか り､医師の診 断を受 けたことが ありますか 月ころ) ない ある( 予防接種名) ない ある( 予防接種名) ない ある ( 具体 的 に) ない はい いいえ ある (最後. g = ' ろ年回三 [ ■ ■ ある' ' の場合]ひきつけ( けいれん)を起こしたとき､熟は出ましたか はい ( 1 0_今 までに間質性肺 炎＼気管支嘱息などの呼吸器系疾 患と診 断 されたことが ありますか ない ある [ " ある' ' の場合]その病気を診てもらっている医師に､ 今日の予防接種を受けて良いといわれましたか 9.今 までにひきつけ (けいれん)を起 こしたことがあ りますか 年 ある 三 : ) ない ○ C) いいえ G 在郷 芸 療LT R L 三 三) ない ll.薬や食品 ( 鶏卵､鶏肉など)で皮膚に発疹や等麻疹が出たり､体の具合が悪 くなったことが ある ( 薬､食品名) ない 1 2.近 親 者 の 中 いる ( 予防接種名) いない ありますか に 予 防接種 を受 けて＼具合 が悪 くなった方 はいますか カ月 日生) 医師記 入欄 はい 6.インフルエンザの予防接種 を受けたことがありますか 分 1 3.近 親 者 に先 天 性 免 疫 不全 と診 断 されている方 はいますか いる いない 1 4.【こ婦 人 の方 に 】現 在 ､妊 娠 していますか は い いいえ 医師記 入欄 以上の問診 および診察の結果､今 日の予防接種 は ( 実施 できる ･ 見合わせたほうがよい )と判断 します｡ 接種 を受 ける本人 (またはその保護者)に対 して､予防接種の効果､副反応および医薬品医療機 器総合機構法 に基づく救済 について説明 しました｡ 医師の署名または記名押印 ( 本人 (またはその保 護 者 )記 入欄 医師の診察 ･ 説明を受 け､予防接種の効果や副反応 などについて理解 しました｡ 以上の内容に同意 し､接種 を希望 しますか｡( はい いいえ ) 本人 (またはその保護者)の署名 〔 医 師記 入欄 使 用 ワクチン名 接 種 量 インフルエンザ HAワクチン 皮下接種 メーカー名 :( -財)阪大微 生物病研究会 口0. 25mL 製 品 名 :(販 売 : MSD株 式 会 社 ) □0. 5mL 実 施 場 所 .医 師名 . 接 種 年月日 医療機 関名 二 医師名 : この予診票は､ 予防接種の安全性 の縦保を目的 としています｡記職 いただきました個人情 矧 j : . 予防接種 に関する予診のみ に使用 します｡ インフルエンザ HAワクチンの予防接種 を実施するにあたって､受けられる方の健康状態をよく把握する必要が あります｡そのため､以下のインフルエンザ HAワクチンに関する情報を必ずお読みください｡また､別紙の予診票に は出来るだけ詳 しくご記入ください｡お子さんの場合には､健康状態をよく把握 している保護者がご記入ください｡ 予 防接 種 により､インフルエ ンザ の感 染 予 防や ､症 状 を軽 くし､インフルエ ンザ による合 併 症 や死亡 を予 防 するこ とが 期 待 され ます ｡ワクチン接 種 に伴 う副 反 応 として ､注 射 部 位 が赤 くなる､腫 れ る､硬 くなる､熱 をもつ ､痛 くな る､しびれ ることが あ りますが通 常 は 2-3日で消失 します ｡発 熱 ､悪 寒 ､頭 痛 ､倦 怠 感 ､一 過 性 の意 識 消 失 ､めま い､リンパ 節 腫 脹 ､嘔 吐 ･堰 気 ､下痢 ､関節 痛 ､筋 肉痛 な ども起 こることが あ りますが 通 常 は ､2-3日で消失 しま す｡発 現 頻 度 は､発 熱 は100人 に数 人くらい､赤 く腫 れた りする例 は10人 に1人くらいです｡過 敏 症 として､発 疹 ､毒 麻 疹 ､湿 疹 ､紅 斑 ､か ゆみ な どもまれ に起 こります｡強 い卵 ア レル ギー のある方 は強 い副反 応 を生 じる可能性 が あ りますので必ず 医 師 に申 し出てくだ さい｡非 常 にまれです が ､次 のような 副 反 応 が 起 こる ことが あ ります ｡(1) ショック ､アナ フィラキ シー (毒 麻 疹 ､呼 吸 困 難 ､血 管 浮 腫 な ど)､(2)急性 散 在 性 脳 脊 髄 炎 ( 接 種 後 数 日か ら 2週 間 以 内の発 熱 ､頭 痛 ､けいれん､運 動 障 害､意 識 障害な ど)､( 3)ギラン ･ バL '-症候 群 ( 両 手足 の しびれ､歩行 障害 な ど)､ ( 4)けいれん (熱 性 けいれんを含 む)､( 5) 肝機 能 障害､黄痘 ､ ( 6)端息発 作 ､(7)血 小板 減少性紫斑病､ 血 小 板 減 少 ､( 8)血 管 炎 (ア レル ギー性 紫 斑 病 ､ア レル ギ ー性 肉芽 腫 性 血 管 炎 ､白血 球 破 砕 性 血 管 炎 等 )､( 9) 脳 症 ､脊 髄 炎､(ll)皮 膚 粘膜 眼症候 群 ( St evens｣ohnson 症候 群 )､(12)ネフローゼ 間質性 肺 炎､(10)脳 炎 ･ 症候 群 ､このような症 状 が認 められた り､疑 われた場 合 は､すぐに医師 に申 し出てください｡ l.明 らか に発熱 のある人 ( 37. 5℃ を超 える人) 2.重 篤 な急性 疾 患 にかか っていることが 明 らかな人 3.過去 にインフルエンザ HAワクチンの接種 を受けて､アナフィラキシー ( 通常接種後 30分以内に出現する呼吸困難､ 全 身性 の毒麻 疹 な どを伴 う重 症 のア レル ギー反 応 )を起 こしたことが ある人 なお､他 の医薬 品投与 を受 け てアナフィラキシーを起 こした人 は､接種 を受 ける前 に医師 にその旨を伝 えて判 断 を仰 いで ください｡ 4.その他 ､医師が予 防接 種 を受 けることが 不適 当 と判 断 した人 1 心臓 病 ､腎臓 病 ､肝臓 病 や血 液の病 気 な どの人 2 発育が遅 く､医師 ､保 健 師 の指導 を受 けている人 3 過 去 に予防接種 を受 けたときに､2日以 内に発 熱 ､発疹 ､毒麻 疹 な どのア レル ギーを疑 う異常が み られた人 4.今 まで にけいれんを起 こしたことが ある人 5.過 去 に本人や近 親者 で免疫 状 態 の異常を指 摘 されたことのある人 6 間質性 肺 炎や気管 支哨 息な どの呼 吸器 系疾 患のある人 7.薬 の投与又 は食事 ( 鶏 卵 ､鶏 肉な ど)で皮 膚 に発疹 が 出た り､体 に異常をきた したことのある人 8.妊 娠 の可能性 のある人 [嚢 面 も ご覧 くだ さ い ] 1.インフルエ ンザ HAワクチンを受 けた あ と30分 間 は､急 な副 反 応 (息苦 しさ､毒 麻 疹 ､咳 等 )が 起 きることが あ り ます ｡医 療 機 関 にいるな どして ､様 子 を観 察 し､医 師 とす ぐに連 絡 をとれ るように して お きま しょう｡ 2.接 種 当 日の入 浴 は差 し支 え あ りませ んが ､注 射 した部 位 をこす ることはや め ましょう｡ 3.接 種 当 日は､接 種 部 位 を清 潔 に保 ち､いつ も通 りの生 活 を しましょう｡激 しい運 動 や大 量 の飲 酒 は避 けましょう｡ 4 万 - ､高 熱 や けいれ ん等 の異 常 な症 状 が 出 た場 合 は､速 や か に医 師 の診 察 を受 けてください｡ [参考 ] インフルエンザHAワクチンの接種 により健 康被害が発 生 した場合 には､｢ 医薬品副作用被害救 済制度｣により治療 費等 を 受 け取れる場合があります｡詳 しくは独立行政法 人医薬品医療機 器総合機構 のホームページ等 をご覧ください. [医薬品副作用被害救済制度 ] 医薬品を適正に使用 したにもかかわらず､副作用 により入院治療が必要な程度の疾 病や障害等の健 康被害を受けた方の救 済を図るため､医療 費､医療手当､障害年金などの給付を行う制度です｡その際 に､医師の診断書や投薬証明書などが必要 と なります｡救済給付の請求については､まずは医薬品医療機器総合機構 にご相談 ください｡ 問い合わせ先 は下記のとおりです｡ 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口 電 話 :01 201 49931(フリーダイヤル) URL :http: / /www. pmda. go. jp
© Copyright 2024 ExpyDoc
