平成 月 年 日 紹介患者用 外 来 診 療 申 込 書 *下 事務記入用 記 の大線 の 中を ご記入願 い ます。 受診希望 国 日 ( ) 時頃 24 17 耳 鼻 咽喉 科 在 地 称 紹介 医師名 ( 先生 ) FAX ( ) リガ ナ) 性 丹町 男 女 *当 院の受診歴はあ りませんか ? 患者氏名 無・有→ 生年 月 日 明 〒 住 眼科 所 名 (フ 婦 人科 産科 泌 尿器科 皮膚 科 脳神 経外 科 形成 外科 整 形外科 心臓 血管 外 科 呼 吸 器外 科 乳腺外科 医師名 内視鏡等 ) (CT、 紹介元 医療機 関 の 電話番号 ＊放 射 線 科 14 消 化器外 科 小児科 循 環 器内 科 精神科 消 化 器 内 科 ・消 化 管 呼 吸器内 科 消 化 器 内 科 ・肝 胆 膵 神経内科 あり → な し 希望検査項 目 血液内科 代謝内科 断 の み のご依頼 の場合は 25を ご選択下 さい 腎臓内科 内科 ︵ 総合診療︶ *CT o MRIの 検査・ 診 : 月 年 12 望 受 診 科 (番 号 を○で 囲んで くだ さい) 希 医師 の指 定 平成 大 昭 一 平 1電 年 日 十年 月 話番号 年 齢 ( 月頃 才 ) 所 職業 (勤 務先) 備 考 *受 診 予 約が 取 れ ま した ら予 約 票 をFAXさ せ て いただ き ます の で、 患 者 さん にお渡 し下 さ い。 〒 010-1495 秋 田市上北手猿 田字苗代沢 222番 地 1 秋 田赤 十 字 病 院 [地 域 医 療 連 携 課 ] TEL.018-8295233(直 通 FAX. 018-829-5222 )
© Copyright 2024 ExpyDoc
