個人情報開示・訂正・削除依頼書

個人情報開示・訂正・削除依頼書
株式会社ノーステクノロジー　宛
（ご依頼者記入欄）
ご依頼日
ご氏名
年　月　日
（ふりがな）
ご住所
ご連絡先
□自己情報の開示をお願いいたします。
□自己情報に関する以下の情報の訂正等をお願いいたします。
（　□訂正　□追加　□削除　）
該当情報（旧）
（新）
ご依頼内容
□自己情報の利用停止等をお願いいたします。
（　□利用停止　□消去　□第三者への提供の停止　）
・該当する請求理由
□個人情報が適法に取得されたものではない
□利用目的を超えて個人情報を利用している
□本人の同意を得ず個人情報を第三者に提供している
□その他（　）
□自己情報に関する以下の情報の利用目的の通知お願いいたします。
ご本人確認用
添付個人情報
同意の確認
□住民票の写し
□運転免許証の写し
□パスポートの写し
□その他　（　）
株式会社ノーステクノロジーの「個人情報保護ポリシー」
「開示・訂正・削除方法に関する説明」について、内容を確認の上
□同意する
□同意しない
〒０６０-０８０９
札幌市北区北9条西3丁目1番1号　タカノビル
連絡・郵送先
株式会社ノーステクノロジー
個人情報管理担当
[email protected]
当社処理欄
担当印
管理者印
2009 04 改定：3版
2009.04

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