平成 年 月 保有個人データの利用停止・第三者提供の停止・全部消去請求書 日 ムンディファーマ株式会社 御中 [住所] 〒 請求者 [氏名]フリガナ [TEL] ( ) 請求者との関係 □請求者からの委任された代理人 □親 □成年後見人 □その他 [ ] [住所] 〒 代理人 [氏名]フリガナ [TEL] ( ) 請求者が本人であることを確認する書類［書 □□ 住民票の写し（願書の日付より３ヵ月以内のもの） 類の写し（コピー）を１通ずつ 2 種類ご準 □ 外国人登録／登録原票記載事項証明書の写し 運転免許証の写し □ パスポートの写し 備ください］ □ 健康保険証の写し □ 住基カードの写し 代理人が本人であることを確 □ 住民票の写し（願書の日付より３ヵ月以内のもの） 本人の法定 認する書類［書類の写し（コ □ 外国人登録／登録原票記載事項証明書の写し 代理人また ピー）を１通ずつ 2 種類ご準 □ 運転免許証の写し □ パスポートの写し □ 健康保険証の写し □ 住基カードの写し は開示の求 備ください］ めの委任を 受けている 代理人の代理権を確認する書 □□ 本人の署名捺印済み委任状（任意代理人の場合） 代理人が請 類［原本をご提出ください］ □ 戸籍謄抄本等（未成年者の法定代理人の場合） 登記事項証明書、家事審判書謄本等（成年被後見 求する場合 人の法定代理人の場合） 請求種別 □ 利用の停止 □全部消去 □第三者提供の停止 請求に係わる保有個人 データの内容（保有個人 データを特定するため *弊社とのご関係、情報の種類等を具体的にご記入ください。 にできるだけ具体的に 記載してください。） 利用の停止・全部消去請求の場合 第三者提供の停止請求の場合 利用停止、全部消 □ 利用目的外に利用している □ 同意なく第三者に提供している 去または第三者 □ 不正に取得したものである □ 貴社の公表または通知に基づく第三者へ 提供の停止を求 □ 上記以外 の提供の停止を希望するため める理由 [ ] □[ 上記以外 ] 請求内容の詳細 □郵送（切手を貼付した返信用封筒が必要です。） 回答書受領方法 □弊社窓口での引渡（ご本人確認書類が必要です。） □FAX( ) 【ムンディファーマ使用欄】 個 人 情 報 管 理 責 任 者 個人情報取扱部署 個 人 情 担 報 当 管 者 理 者
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