様式第１号その３（第４条関係）日付は記入しないでください。小田原市地球温暖化対策推進事業費補助金交付申請書（住宅用太陽熱利用システム補助金・家庭用燃料電池システム補助金）年月日スタンプ印は不可です。また、実印でなくても結小田原市長様構です。鮮明に押印してください。（申請者）郵便番号実績報告書にも同一の印鑑を使用します。住所又は所在地ふ該当する事業にチェックしてください。りがな氏名又は名称電話番号生年月日性別印 ○ 年男・月女日生小田原市地球温暖化対策推進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。着手予定日は必ず交付申請書の提出日以１対象事業 ■ 住宅用太陽熱利用システム（強制循環型・自然循環型）降、完了予定日は必ず平成 28 年 3 月 31 日 □ 家庭用燃料電池システム以前となります。２設置場所３事業の区分小田原市既築・新築・建売４事業の着手及び完了の予定期日着手予定日：年月日完了予定日：年月日５補助対象経費内訳項目金額（円）備考 ①太陽熱利用システム ②付属機器太陽熱利用 ③架台システムに ④設置工事に係る費用係る経費 ⑤その他税抜小計（A）太陽熱利用システム以外に工事が含まれる場合は、そその他の経費税抜小計（B）税抜合計（A+B）消費税総計の他の経費に記入してください。総計は契約書の合計と一致します。なお、暴力団又は暴力団員でないことを確認するため、本申請書に記載された情報を神奈川内容を確認の上、必ず押印してください。印県警察本部に照会することに同意します。○ また、市税納付状況を確認するため、本申請書に記載された情報を市税総務課に照会するこ内容を確認の上、必ず押印してください。印とに同意します。○