交付申請書 記入上の注意

様式第1号その3(第4条関係)
日付は記入しないでください。
小田原市地球温暖化対策推進事業費補助金交付申請書
(住宅用太陽熱利用システム補助金・家庭用燃料電池システム補助金)
年
月
日
スタンプ印は不可です。また、実印でなくても結
小田原市長 様
構です。鮮明に押印してください。
(申請者)郵 便 番 号
実績報告書にも同一の印鑑を使用します。
住所又は所在地
ふ
該当する事業にチェックしてく
ださい。
り
が
な
氏名又は名称
電 話 番 号
生 年 月 日
性
別
印
○
年
男 ・
月
女
日生
小田原市地球温暖化対策推進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請し
ます。
着手予定日は必ず交付申請書の提出日以
1 対象事業
■ 住宅用太陽熱利用システム(強制循環型・自然循環型)
降、完了予定日は必ず平成 28 年 3 月 31 日
□ 家庭用燃料電池システム
以前となります。
2 設置場所
3 事業の区分
小田原市
既築 ・ 新築 ・ 建売
4 事業の着手及び完了の予定期日
着手予定日:
年
月
日
完了予定日:
年
月
日
5 補助対象経費内訳
項目
金額(円)
備考
①太陽熱利用システム
②付属機器
太陽熱利用
③架台
システムに
④設置工事に係る費用
係る経費
⑤その他
税抜小計(A)
太陽熱利用システム以外に工事が含まれる場合は、そ
その他
の経費
税抜小計(B)
税抜合計(A+B)
消費税
総 計
の他の経費に記入してください。
総計は契約書の合計と一致します。
なお、暴力団又は暴力団員でないことを確認するため、本申請書に記載された情報を神奈川
内容を確認の上、必ず押印してください。
印
県警察本部に照会することに同意します。○
また、市税納付状況を確認するため、本申請書に記載された情報を市税総務課に照会するこ
内容を確認の上、必ず押印してください。
印
とに同意します。○