様式第1号その3(第4条関係) 日付は記入しないでください。 小田原市地球温暖化対策推進事業費補助金交付申請書 (住宅用太陽熱利用システム補助金・家庭用燃料電池システム補助金) 年 月 日 スタンプ印は不可です。また、実印でなくても結 小田原市長 様 構です。鮮明に押印してください。 (申請者)郵 便 番 号 実績報告書にも同一の印鑑を使用します。 住所又は所在地 ふ 該当する事業にチェックしてく ださい。 り が な 氏名又は名称 電 話 番 号 生 年 月 日 性 別 印 ○ 年 男 ・ 月 女 日生 小田原市地球温暖化対策推進事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請し ます。 着手予定日は必ず交付申請書の提出日以 1 対象事業 ■ 住宅用太陽熱利用システム(強制循環型・自然循環型) 降、完了予定日は必ず平成 28 年 3 月 31 日 □ 家庭用燃料電池システム 以前となります。 2 設置場所 3 事業の区分 小田原市 既築 ・ 新築 ・ 建売 4 事業の着手及び完了の予定期日 着手予定日: 年 月 日 完了予定日: 年 月 日 5 補助対象経費内訳 項目 金額(円) 備考 ①太陽熱利用システム ②付属機器 太陽熱利用 ③架台 システムに ④設置工事に係る費用 係る経費 ⑤その他 税抜小計(A) 太陽熱利用システム以外に工事が含まれる場合は、そ その他 の経費 税抜小計(B) 税抜合計(A+B) 消費税 総 計 の他の経費に記入してください。 総計は契約書の合計と一致します。 なお、暴力団又は暴力団員でないことを確認するため、本申請書に記載された情報を神奈川 内容を確認の上、必ず押印してください。 印 県警察本部に照会することに同意します。○ また、市税納付状況を確認するため、本申請書に記載された情報を市税総務課に照会するこ 内容を確認の上、必ず押印してください。 印 とに同意します。○
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