NDモニタリングシート - 大分県済生会日田病院

【ＮＤモニタリングシート】
患者ＩＤ：
受診日
患者氏名：
ＮＤベース：
年
月
日
□ご本人□ご家族
ＮＤレスキュー：
チェック項目
１
２
２選択時
ＮＤコンプライア
時間をきめてのんで
□ほぼのめ
□のみ忘れることが
＊その他へ飲み忘れる理由の記載
ンス
いますか？
ている
多い
をお願します
ＮＤレスキュー
１回量、投与間隔、使
□知ってい
□分からない
□１回量
コンプライアンス
い方を知っています
る
□病院から説明受け
□１日使用回数
ていない
□舌下・バッカル使い方
か？
痛み
食欲不振
眠気
□他剤使用した
痛みでがまんしてい
□いいえ
□はい
ずっと痛い
☐医師に相談（有
ますか？（痛みの強さ
NRS
□はい
時々痛くな
□NRS
は最も強い痛みを 10
（
）
る
(普段：
□ﾚｽｷｭｰの使用回数
て下さい。NRS へ記
１日
載）
□ﾚｽｷｭｰの処方なし
吐く・吐きそうにな
□いいえ
吐いた
る、食事が入らないこ
□はい
吐き気
とはありますか？
□はい食事入らない
□体重減少
□はい
□不快である
か？
)
回
□はい
□いいえ
・無）
)(疼痛：
として 0～10 で教え
日中眠気があります
便秘
□投与間隔
□嘔吐の回数
１日
回
□不快でない
便秘で困っています
□いいえ
□はい
□下剤定期内服している
か？
□下剤頓用使用している
□下剤使用していない
睡眠・生活への影
眠れないことはよく
響
ありますか？
□いいえ
□はい
不眠
＊その他へ分かれば不眠の理由や
☐はい
日常生活
日常生活への影響の記載をお願い
日常生活で困ってい
します。
ることはあります
か？
制吐剤使用時の副
そわそわ落ち着きが
作用
ない、体が勝手に動
□いいえ
□はい
薬剤部に至急連絡をお願いしま
す。
く、動きが遅くなる、
よだれが出るなどあ
りませんか？
言い忘れたこと
指導中、病院で言えな
□いいえ
□はい
緊急度の高い場合は連絡をお願い
言えなかったこと
かったことや相談（Ｎ
します。低い場合は＊その他へ記
相談
Ｄへの不安など）があ
載をお願いします。
気になったこと
りましたか？
＊その他
記入日
調剤薬局名
薬剤師名
大分県済生会日田病院

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