様式① 平成 年 月 日 休日保育利用者登録書 保育園長 様 申込者 住 所 印 ○ 保護者名 電話番号 緊急連絡先（携帯電話） 次のとおり休日保育の利用登録を行います。 児童氏名 生年月日 性別 在園保育園 備考 ﾌﾘｶﾞﾅ H ・ ・ 男・女 保育園 H ・ ・ 男・女 保育園 H ・ ・ 男・女 保育園 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 利用希望日等具体的に記入してください。 （例：隔週日曜日利用希望、祝日は利用なし等） 希望保育日等 保護者の状況 父 就労状況 母 外勤・自営・その他（ ） 外勤・自営・その他（ ） 勤務先名称 勤務先所在地 勤務時間 時 分∼ 時 分 時 送迎者 父・母・その他（ ） 緊急連絡先 氏名 電話 携帯電話 分∼ 時 分 ＊休日の勤務に関する証明書を既に提出の場合は○印を。 （父提出済み・母提出済み） 様式② 休日就労証明書（休日保育用） 住 所 滋賀県米原市 氏 名 勤 務 者 生年 月日 就労（予定）年月日 平成・昭和 年 月 昭和 年 月 日 日から 雇 用 形 態 正規・パート・臨時・派遣・在宅勤務・その他（ ） 業務の種類 事務・サービス・専門技術・営業・労務・その他（ ） ①曜日固定型 ［ 勤 務 形 態 ②交代型・変動型 勤 務 時 間 ＊曜日によって 異なる場合は全 て記入 月・火・水・木・金・土・日・祝 ＊「４週８休制、日曜祝日は必ず勤務」など勤務形態を具体的に記入。 時 分から 時 分まで（月・火・水・木・金・土・日・祝） 時 分から 時 分まで（月・火・水・木・金・土・日・祝） 時 分から 時 分まで（月・火・水・木・金・土・日・祝） 実際の勤務地 （℡ 上記の者は、当社（所）に就労 平成 ］＊勤務日に○印 年 している 予定である 月 ） ことを証明します。 ＊とちらか一方に○印をつけてください。 日 事業所所在地 印 証明者 名 称 □ 印 代表者氏名 ⃝ 電 話 番 号 【提出上の注意】就労「予定である」証明書を提出された方は、就労開始後、就労「し ている」証明書を再度提出願います。 【事業者の方へ】この証明書は、保育所入所申込に必要な書類ですので、事業所の方 が記載してくださるようお願いいたします。 ＊なお、就労者と証明者との関係が本人あるいは親族の場合は、第三者（民生委員児童 委員）の証明を下記にお願いします。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 住 職 氏 保 護 者 児 記 入 欄 入 日 所 名 名 印 ⃝ 童 所 保 名 育 所 （父・母・祖父・祖母） 保育園 健康アンケート（休日保育用） 休日保育ご利用にあたっておたずねします 児童氏名 在園保育園名 保育園 ※ このアンケート用紙は、休日保育を申込みのお子さんお１人につき１枚提出してください。 ■ お子様の健康状態についてご記入下さい。 1 アレルギー（アトピー性皮膚炎など）について ①アレルギー症状がありますか？ （ あり なし⇒２へ） ②食事の制限はありますか？ （ あり なし⇒２へ） ③制限されている食物を教えてください。 卵・大豆・牛乳・その他（ ④現在、保育園で除去食を食べていますか？ ） （ はい いいえ ） ２ ぜんそくについて ① ぜんそくの症状がありますか？ （ あり なし⇒３へ） ② 運動の制限はありますか？ （ あり⇒③へ なし⇒３へ） ③ 具体的にお書きください。 （ ） ３ 下記に該当するお子さまについてご記入ください。 ① 慢性の疾患（持病）がある。 疾患名 ② 現在継続して治療の必要な傷病がある。 傷病名 ③ ひきつけを起こしたことがある。 歳頃 回 ★なお、休日保育では、原則として薬をお預かりいたしません。あらかじめご了承ください。 その他お子さまの健康管理について、ご家庭から伝えておきたいこと がありましたら、ご記入ください。 様式④ 平成 平成 年 年 月 日 月分 休日保育利用申込書 保育園長 様 申込者 住 所 印 ○ 保護者名 電話番号 緊急連絡先（携帯電話） 児童氏名 生年月日 性別 在園保育園 備考 ﾌﾘｶﾞﾅ H ・ ・ 男・女 保育園 H ・ ・ 男・女 保育園 H ・ ・ 男・女 保育園 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 次のとおり休日保育の利用申し込みを行います。 利用希望日 利 用 時 間 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 平成 年 月 日（ 日 ・ 祝 ） 時 分 ∼ 時 分 ＊前月２０日までに翌月の利用予定がない場合や未定の場合は、該当する欄にチェック してください。 □ 利用なし □ 利用未定
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