胃残量の測定は人工呼吸器関連肺炎を減らすのか？！胃残量測定を行わないことがVAPのリスクに与える影響筑波大学附属病院 ICU 吉野靖代背景・胃残量を測定することは、経管栄養を投与されている患者のVAP（人工呼吸器関連肺炎）を予防するために推奨されてきた。・胃残量が多い時は、消化管運動促進薬の使用や経管栄養の減量、中止をすることで、誤嚥やVAPを減少させることができるとされてきた。しかし、胃残量測定がVAPのリスクを減少させるかどうかは明らかになっていない。さらに、胃残量測定方法に関しても検証されていない。そこで、今回紹介する論文は2013年１月にJAMAに掲載されたこちら・・・胃残量測定を行わないことがVAPのリスクに与える影響期間と設定・フランスの９つのICUで行われた。（３施設は内科系、６施設は内科・外科系；３施設は大学病院、６施設は大学関連病院）・期間は２０１０年５月から２０１１年３月・多施設、非盲検、無作為化比較試験(非劣勢試験) 対象患者と除外基準対象患者・１８歳以上・４８時間以上挿管管理されている・挿管から３６時間以内に経鼻胃管から経管栄養が開始されている除外基準・食道、十二指腸、膵臓、胃の腹部手術歴がある・食道、胃、腸からの出血がある・消化管運動促進薬投与の禁忌がある・空腸瘻、胃瘻からの経管栄養が投与されている・妊婦・治療に関する制限の意思決定をしている・人工呼吸器関連肺炎予防、経管栄養耐性に関する試験に参加している介入方法介入群と対照群を無作為に1:1に割り付ける。介入群胃残量測定を行わない。嘔吐したら経管栄養忍容性がないと判断する。対照群６時間毎に５０mlシリンジを使用して経鼻胃管より胃残量測定を行う。胃残量が２５０ml以下の場合は胃に戻し、２５０ml以上の場合は経管栄養忍容性がないと判断する。 VAP診断基準・胸部レントゲン上、新たに持続するもしくは進行する浸潤影を認め、以下のうち少なくとも２つを満たす患者にVAPが疑われた。白血球数＞10000/μL、＜4000μL、体温38.5℃以上、 35.5℃以下、気管からの膿性痰が吸引される・確定診断は気管支洗浄、気管吸引から得られた検体の細菌培養によって定量的に判断された。・VAPエピソードは抜管後２日目まで記録された。・VAPは、盲検化された医師によって診断された。研究参加者・除外うちわけ除外基準を満たす患者 452名をランダムに割付対照群２２２名介入群２２７名患者属性基礎データは両群間に差はなかった結果 VAPの発生頻度は介入群38/227名（16.7%)、対照群 35/222名（15.8%）であり、有意差はなかった。 VAP累積発生率にも有意差はなかった。 VAP累積発生率日数結果嘔吐は介入群に有意に多かったが、経管栄養忍容性がないと判断された患者は対照群に有意に多かった。消化管運動促進薬の使用も対照群に有意に多かった。 10％の非劣勢試験（対照群より劣っていないことを示す試験）のため信頼区間は90％になっている。下痢、感染症、人工呼吸器装着期間、ICU滞在期間、在院日数、死亡率に差はなかった。結果目標カロリー摂取量に達する患者の割合は、介入群で有意に多かった。目標カロリー到達率日数結語人工呼吸器装着中の患者において、胃残量測定を行わないことは、VAP発生には影響しない。私見・胃残量と誤嚥の関連は未だ明らかになっていない点も多いが、少なくとも、胃残量測定がVAPの発生率を低下させるとは言えない。・誤嚥のリスクが少ない患者においては、胃残量測定が、栄養投与の妨げになる可能性もある。・臨床的には、経管栄養投与中の体位を３０度に保持することの方がVAP予防には重要かもしれない。 VAP発生には様々な要因があり、複合的な要因をひとつひとつ考えていくことが重要である。筑波メディカルセンター病院救急診療科阿部智一先生監修