≪未成年者施術の同意書≫
脱毛・エステサロン デイジーエンジェル殿
私こと
は貴サロンのサービスを受けるにあたり
親権者の同意書をもって施術を希望します。
≪本人記入欄≫
施術内容
□脱毛
（該当するサービスにチェック）
生年月日
年
□光フェイシャル
月
日
〒
住所
電話番号
≪親権者記入欄≫※必ず親権者が自筆で記入のこと
氏名
印
続柄
〒
住所
電話番号
以上
以上、記載内容に相違はありません。
年
月
日
お名前
2015.06 版