受 付 印
受 験 番 号
（ 注 楷書にて自書のこと｡ ）
平成２８年度山形中央農業共済組合職員採用試験
志 願 書
生 年 月 日
氏
名
性 別
ふりがな
昭和
平成
年
月
男 女
日
本
最
終
学
籍
歴（学校名、学部学科名等記入のこと）
平成
現
住
郵 便 番 号
年
月
卒
業
卒業見込
所
住
所
－
TEL（
）
－
連絡先住所（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
郵 便 番 号
住
所
－
TEL（
）
－
私こと
今般 貴農業共済組合職員採用試験を受験したいので、募集要領による所定の書類を添えて申し
込みいたします。
平成 ２７ 年
月
日
氏 名
山形中央農業共済組合
組合長理事 青 柳 長 一 郎 殿
印