同意書
が の
手術を受けることに同意致します。
神戸中央クリニック殿
平成 年 月 日
（続柄 ） 氏名 ㊞

記載例

同意書 - 千葉市

（注2がない場合必要となります）（PDF:34 KB）

同意書 - 三郷町

同意書 - 東京のレーザー脱毛 秋葉原中央クリニック

同意書 - SBC新宿近視クリニック