同意書
下記の理由のため、入院期間の判る書類を添付することができません。
入院期間を確認するため、申請日から過去12ヶ月にわたる、診療報酬明細書の診療実
日数を閲覧することについて同意します（国民健康保険の資格で入院のものに限る）。
平成　年　月　日
住所
世帯主名　印

人間ドック費用助成申請書

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ふる里タクシー利用登録票

みのぶ乗合タクシー利用登録票

妊婦・乳児一般健康診査申請書

内町生ごみ処理器（機）設置費助成金交付申請書兼請求書 - 内灘町

喪失・変更 - 清瀬市

（大字伊刈）

同意書 - 神戸中央クリニック