インフルエンザ予防接種説明書 兼 同意書 （ 平成27年度版 ） 予防接種を希望される方は下記の禁忌事項及び注意事項をよくお読み下さい。同意書に必要事項を全てご記入 頂 き 、 接 種 料 金 （ １ ,５ ０ ０ 円 ・ 税 込 ） を ご 用 意 の 上 、 受 付 に て お 申 し 込 み 下 さ い 。 ※接種料金のお支払いは前金制とさせて頂いております。 ※日本語以外の対応は出来ません。 ※ご家族や企業等で金額を合算した領収書を希望されてもお出しすることはできません。 ※ 領 収 書 は 、 当 院 指 定 の 書 式 (印 刷 ま た は 手 書 き )以 外 で は お 出 し で き ま せ ん 。 当 院 指 定 の 手 書 き の 領 収 書 (宛 名 は 個 人 名 の み 、 会 社 名 は 記 載 不 可 )を 希 望 さ れ る 方 は 接 種 終 了 後 女性は４階へ、男性は３階にお越しください。 ※予防接種の受付は 午後６時まで となります。 ※ 13歳 未 満 の 方 は 、 お 近 く の 小 児 科 に て 接 種 し て 下 さ い 。 【以下の事項に該当する方は予防接種を受けることができません】 １．鶏肉、鶏卵にアレルギーのある方 ２．当日、体調の悪い方 ３．過去にけいれん（ひきつけ）をおこしたことがある方 ４ .当 日 、 飲 酒 予 定 の あ る 方 ５ .当 日 、 激 し い 運 動 を 行 う 予 定 の あ る 方 ６．４週間以内に右記の予防接種を受けたことがある方 〔麻疹、風疹、おたふく風邪、水痘、ＢＣＧ、ポリオ、黄熱病〕 ７．１週間以内に不活化ワクチン（上記４以外のワクチン）の予防接種を受けたことがある方 ８．生まれてから今までに特別な病気（先天性異常、免疫不全症、血液疾患、心臓、腎臓、肝臓、その他の病気）に かかり医師に診断を受けている方 ９．今までに予防接種を受けて具合が悪くなったことがある方 １ ０ ． 現 在 妊 娠 し て い る 方 、 妊 娠 の 可 能 性 や 予 定 （ ２ ヶ 月 以 内 ） の あ る 方 、 授 乳 中 の 方 (産 婦 人 科 で お 受 け く だ さ い ) 【インフルエンザ予防接種の目的】 インフルエンザにかかったときの重症化（肺炎や脳症などの重い合併症があらわれること）を防ぐのに一定の効果 が期待できるほか、まわりの人に感染が広がるのをおさえる効果も期待できます。 【インフルエンザワクチンについて】 インフルエンザワクチンは全国の医療機関で共通のものを使用しておりますが、詳細につきましては厚生労働省の ホームページをご覧ください。 【副作用について】 注射部位が赤くなる、腕が重くなる、微熱が出る、全身に倦怠感を感じる等の症状が発現することがありますが、通常 数日で治ります。 【 港 区 在 住 で 65歳 以 上 の 方 に つ い て 】 港区より予防接種予診票が送付されている方は、港区指定の医療機関にて予防接種を受 け て 下 さ い 。 （ 当 院 で は 予 診 票 を お 持 ち 頂 い て も 有料となります） 同意書 （ 切 り 取 ら な い で 下 さ い ） 平 成 27年 度 版 上記の内容を確認した上で予防接種を受けることに同意致します。 27 平成 みょうじ 年 月 日 なまえ しめい： （ひらがなで） 生年月日：明・大・昭・平 連 絡 先： （当院の患者様のみ） － 年 月 日（満 歳） 性別： － 診察券ＩＤ： 質問①過去にインフルエンザ予防接種を受けた事があますか ※□に√を入れて下さい a1，・ 接 種 し た こ と が あ る ・今まで一度も接種したことがな い 質 問 ② 「 あ る 」 と お 答 え に な っ た 方 は ど ち ら で 接 種 さ れ ま し た か (複 数 回 答 可 ) a2，・ 当 院 で 接 種 し た こ と が あ る ・ 他院で接種したことがある 質問③本日の予防接種について何かご質問はありますか？ ある ・ ない
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![同意書(交付申請時用) [PDFファイル／97KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007709842_1-bdb0d04606a6c590a22d9c78d34262a9-250x500.png)
