家庭血圧測定は、降圧に寄与するか - JHospitalist Network

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家庭血圧測定は、降圧に寄与するか
A primary care pragma,c cluster randomized trial of the use of home blood pressure monitoring on blood pressure levels in hypertensive pa,ents with above target blood pressure
Family Practice 2010; 27:135–142
doi:10.1093/fampra/cmp094
PMID: 20032170
Advance Access published on 23 Decemb
2015年10月19日　筑波大学附属病院　総合診療グループ　担当者　PGY5荻野利紗監修　五十野博基
A primary care p
特定の症例ではないが、 •  診療所の外来で高齢者の診療をしていると、
血圧を毎日手帳に記録している人が多くいる •  自宅血圧測定をしていると、血圧の変動が
一過性のものか、傾向がわかりやすく、内服
調整をしやすい印象がある •  一方で、血圧の上下を気にして日に何度も
血圧を測り、夜間に救急外来を受診する人
もいる •  自宅血圧測定は降圧に寄与するのだろう
か？
参考：高血圧管理と目標血圧
治療の基本方針
高血圧レベルと主要な危険因子（糖尿病およびその他
の危険因子），高血圧性臓器障害，心血管病の有無によ
り低リスク，中等リスク，高リスクの 3 群に層別化す
る。JSH2009 では，130 139／85 89 mmHg の正常高
値血圧についてもリスク層別化を表示していたが，本
ガイドラインでは正常高値血圧のカラム表記を削除し
た。正常高値血圧は，他項でも強調されるように至適
血圧より明らかにリスクは高く，特に糖尿病，CKD，
予後因子で層別化し、薬物治療のタイミングを判断 4 項目すべてを満たす MetS，3 個以上の危険因子，臓
高血圧レベルと主要な危険因子（糖尿病およびその他
器障害あるいは心血管病を有する場合は高リスクに近
治療の基本方針
目標血圧を決めるの危険因子）
，高血圧性臓器障害，心血管病の有無によ
い状態と判断される。しかし，同じ正常高値血圧の範
り低リスク，中等リスク，高リスクの 3 群に層別化す
疇に，140／90 mmHg 未満を降圧目標値とする病態と，
る。JSH2009 では，130 139／85 89 mmHg の正常高
130／80 mmHg 未満を降圧目標値とする病態が混在
値血圧についてもリスク層別化を表示していたが，本
し，これらの識別を考慮した表記は煩雑になり無用な
ガイドラインでは正常高値血圧のカラム表記を削除し
混乱を招く可能性があった。また本ガイドラインでは，
た。正常高値血圧は，他項でも強調されるように至適
従来の若年者・中年者の降圧目標値 130／85 mmHg が
血圧より明らかにリスクは高く，特に糖尿病，CKD，
撤廃されたため，これを降圧目標値とする群が存在し
4 項目すべてを満たす MetS，3 個以上の危険因子，臓
なくなった。これらを踏まえ，JSH2014 作成委員会で
器障害あるいは心血管病を有する場合は高リスクに近
は，本ガイドラインを臨床現場で活用しやすいものと
い状態と判断される。しかし，同じ正常高値血圧の範
するために，リスク層別化および初診時管理計画の図
疇に，140／90 mmHg 未満を降圧目標値とする病態と，
表を高血圧に限定するものとした。表 3-2 は高血圧患
130／80 mmHg 未満を降圧目標値とする病態が混在
者のリスク層別化，図 3-1 は高血圧患者の初診時管理
し，これらの識別を考慮した表記は煩雑になり無用な
計画としてそれぞれ高血圧に特化した図表とすること
混乱を招く可能性があった。
また本ガイドラインでは，
で，より理解の得やすい形とした。
従来の若年者・中年者の降圧目標値 130／85 mmHg が
MetS は，診断基準（第 7 章 4 節参照）を満たす項目
異常もしくは脂質代謝異常のいずれか 1 つをもつ）を
リスクの第二層に分類し，4 項目すべてを満たす MetS
をリスクの第三層に分類することとした。
危険因子の中でも糖尿病や CKD を伴う場合は特に
リスクが高く252,253)，多くの介入試験の成績246,255
259)
を根拠に積極的な降圧治療が多くのガイドラインで推
高血圧治療ガイドライン2014より奨されている
。
引用 2007 ESH ESC ガイドライン
同様，2013 ESH／
77,113,260)
260)
⾼高⾎血圧治療療ガイドラインJSH2014では、 2a-‐3家庭⾎血圧および⾃自動⾎血圧計による24時間⾃自由⾏行行動下⾎血圧
の測定は、⾼高⾎血圧、⽩白⾐衣⾼高⾎血圧、仮⾯面⾼高⾎血圧の診断と薬効、
薬効持続時間の判断に有効である［Ⅳa, Ⅲ］ 3a-‐8家庭⾎血圧の測定は、(⼀一部省省略略)降降圧効果の判定や患者のア
ドヒアランス、コンコーダンスの向上に有⽤用である［Ⅰ］・⾼高⾎血圧患者の77%が⾎血圧計を保有する(p20) →家庭⾎血圧測定はある程度度有⽤用そう。肝⼼心の降降圧効果はどう
なのかわからない。第2章
治療の基本方針
4
図はJSH2014より引用
EBMの実践　5 steps
Step1　疑問の定式化（PICO）
Step2　論文の検索
Step3　論文の批判的吟味
Step4　症例への適用
Step5　Step1-4の見直し
Step1　疑問の定式化(PICO)
P　高血圧の患者 I　家庭血圧を測定 C　測定しない O 降圧クリニカルクエスチョンは「治療療」に該当
Step 2論論⽂文の検索索①
Pub medを利利⽤用した。ジャーナルを読む練習も兼ねてRCTに絞った。
検索索式
家庭⾎血圧測定：("Blood Pressure Monitoring, Ambulatory"[Mesh] OR (home blood pressure monitor[All Fields] OR home blood pressure monitoring[All Fields] OR home blood pressure monitors[All Fields])) 家庭医：AND (("primary health care"[MeSH Terms] OR ("primary"[All Fields] AND "health"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "primary health care"[All Fields] OR ("primary"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "primary care"[All Fields]) OR "Family Practice"[Mesh]) RCT：AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] 10年年以内：AND "2005/09/22"[PDat] : "2015/09/19"[PDat])
Int J Nurs Stud. 2010 Nov;47(11):1374-82. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.03.018. Epub 2010 Apr 21.
PMID: 20413121
79件がヒットし、題名から57件目の論文を選択した。
A primary care pragmatic cluster randomized trial of the use of home blood pressure monitoring on
68. blood pressure levels in hypertensive patients with above target blood pressure.
Godwin M, Lam M, Birtwhistle R, Delva D, Seguin R, Casson I, MacDonald S.
Fam Pract. 2010 Apr;27(2):135-42. doi: 10.1093/fampra/cmp094. Epub 2009 Dec 23.
PMID: 20032170
Free Article
7
Step3　批判的吟味
はじめに論文の背景とＰＩＣＯをまとめる
結果は妥当か
結果は何か
JAMAユーザーズガイドのP69-79参照
in
thefor
self-monitoring
group. when BP outcome was
cost
home BP monitoring
Staessen
al.5 compared
adjustment
of antihyperassessed
byetoffice
visit or home
BP. However,
when
tensive
based
on was
home
BP instead
of higher
office
assessedtreatment
by ABPM,
the BP
actually
slightly
BP.
They
found that group.
when decisions were based on
in the
self-monitoring
5
home
BP, there
less intensive
drug treatment
and
Staessen
et al.was
compared
adjustment
of antihypermarginally
lower costs
control,
with
tensive treatment
basedbut
on also
homeless
BPBP
instead
of office
no
in general
well-being
or left
BP.differences
They found
that when
decisions
wereventricular
based on
mass.
home BP, there was less intensive drug treatment and
Green et lower
al.6 conducted
three-arm
comparmarginally
costs butaalso
less BPstudy
control,
with
ing
(i) usual care;
(ii) home
BP monitoring
and trainno differences
in general
well-being
or left ventricular
ing
about BP on a website and (iii) home monitoring,
mass.
web-based
and web
communication
with
Green et training
al.6 conducted
a three-arm
study comparaingpharmacist
about
management.
The
(i) usual care;
(ii) medication
home BP monitoring
and traingroup
allocated
better
BP coning about
BP ontoapharmacist
website andcare
(iii)had
home
monitoring,
trol
based ontraining
BP assessed
at 12 communication
months by a trained
web-based
and web
with
technician.
Denabout
Hond medication
et al.7 compared
the managea pharmacist
management.
The
ment
high BPtousing
office care
BP compared
groupof
allocated
pharmacist
had bettertoBPhome
conBP
found
in 12
themonths
level of by
BPacontrol.
troland
based
on no
BPdifference
assessed at
trained
8
7
Parati
et
al.
used
telemonitoring
and
teletransmistechnician. Den Hond et al. compared the managesion
results
in a trial that
commentofofhome
highBP
BPmonitoring
using office
BP compared
to home
pared
this
to
usual
care.
They
found
better
control
BP and found no difference in the level of BP control.
based
on et
ABPM
in the
telemonitoringand
group.
Parati
al.8 used
telemonitoring
teletransmisThe
evidence
to
date
is
mixed.
The
that
sion of home BP monitoring results in a questions
trial that comstudies
have
tried
to
answer
differ;
the
studies
have
pared this to usual care. They found better control
not
all on
been
doneininthe
primary
care where
most hyperbased
ABPM
telemonitoring
group.
tension
management
occurs;
the
interventions
The evidence to date is mixed. The questionshave
that
differed;
the outcome
have the
not been
consisstudies have
tried to measures
answer differ;
studies
have
tent,
andbeen
the results
differed.
not all
done inhave
primary
care where most hyperThe
rationale
for
conducting
our study
was basedhave
on
tension management occurs; the
interventions
the
belief
that
in
the
family
practice
environment,
differed; the outcome measures have not been consishypertensive
withdiffered.
above target BP would imtent, and the patients
results have
prove
their
BP
control
if
they
their
BP on
at
The rationale for conducting monitored
our study was
based
home.
We
wanted
to
conduct
a
study
that
did
nothing
the belief that in the family practice environment,
to
interfere patients
with thewith
process
BP BP
management
hypertensive
aboveof
target
would imexcept
the
addition
of
home
BP
monitoring.
We
prove their BP control if they monitored their
BPhyat
pothesize
that
treatment
decisions
by
physicians
are
home. We wanted to conduct a study that did nothing
not
based solely
on the
BP readings,
but neither
to interfere
with
the home
process
of BP management
is
this
information
ignored.
Rather
we
hypothesized,
except the addition of home BP monitoring. We hyfamily
physicians
base their
treatment
decisions are
on
pothesize
that treatment
decisions
by physicians
not based solely on the home BP readings, but neither
is this information ignored. Rather we hypothesized,
family physicians base their treatment decisions on
論論⽂文の背景
メタ解析(RCT18本)で、⾃自宅宅⾎血圧測定は、通常管理理と⽐比
較してSBP-‐2.2/DBP-‐1.9mmHgと⾎血圧管理理が良良好である　BMJ. 2004 Aug 28;329(7464):499. このメタ解析も、その後に出たRCTも、参加施設の状況、計
測した家庭血圧をどう扱うか、アウトカムの設定、は多種
多様である仮説：家庭医は、家庭血圧だけで管理するわけでも、家
庭血圧を無視するわけでもないだろう。診療室の血圧をみ
つつ、家庭血圧も考慮して治療決定しているのではないか。 9
pat
ten
Me
Stud
The
Me
phy
men
Stu
Phy
The
ston
phy
tow
men
tice,
Phy
had
ston
at
towt
info
tice
crea
had
by
at
crui
info
tien
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hyp
by
not
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cord
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thei
hyp
>90
not
had
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imp
the
BP
>90
mor
had
stud
imp
BP
Bas
mo
Bas
stud
Con
dete
Bas
the
Bas
to
Con
dias
det
hyp
the
ing,
to
asse
dias
hyp
ing,
asse
論論⽂文の背景なぜCluster designか
※個人ではなく、クラスター(集合)を単位に割りつ
けること。クラスターは学校単位、病院、施設単位、
地域単位を示す。 •  自宅血圧測定をする、しないだけの違いで、他
に制約をもうけずに評価をしたい。 •  クラスターにすることで、ある医師が診るのは片
方の群の患者のみとなる。もし１人の医師が両
群を扱うと、自宅血圧をみて介入群の血圧管理
を強化した場合に、対照群の管理にも影響を及
ぼすかもしれない。
10
論文のPICO
施設単位のクラスターランダム化⽐比較試験。 2002年年から2005年年に、CanadaのKingstonやそ
の周辺の小町で、55の診療療所で⾏行行われた。 Pa,ent：高血圧治療を受ける患者 Interven,on：通常診療＋家庭血圧を測定する Comparison:通常診療 Outcome:6, 12ヶ月後の、主に起床時のABPMを
使用 Inclusion criteria
•  18歳以上
•  ⾼高⾎血圧と診断されている
•  降降圧薬を使⽤用しているが、⾎血圧が⽬目標を超
える
–  直近3回の来院時カルテ記載で
SBP>140 and/or DBP>90
•  合併症を有していても除外はしない
12
Exclusion criteria
•  2次性高血圧の診断 •  家庭血圧測定機器を使えない障害 •  終末期の病態 Interven,on　Group
•  家庭血圧計を支給(研究後も使用できる) •  リサーチアシスタントRAから使い方と結果の見方
の指導を受ける •  最低週1回以上であればいつでも血圧を測定し
てよい。 •  結果を記録し、医師へ受診の度に持参する。 •  医師は、患者の受診の度に家庭血圧を確認す
る。また、目標は135/85mmHg未満で、家庭血圧
の結果も管理に考慮する。 Comparison　Group
•  医師・患者は、通常通りに血圧管理する •  研究期間中は家庭血圧計は持たない両群ともに
•  医師は受診時血圧の目標を140/90mmHg未
満にするように指示を受け、カナダ高血圧ガ
イドラインが配布される •  投薬内容や受診頻度などの指定はない
暴露、対照、アウトカムの信頼性・妥当性
•  暴露：血圧の測定方法を患者は指導されている。家
庭血圧計の機種名A&D UA-‐767。 •  アウトカム：持続血圧測定の機器A&D TM-‐2430は診
療所で取り外しされる。BpTRUは研究補助者が操作
する。両群で測定機器は同一で、血圧は客観的な指標である。 17
Primary Outcome
•  12ヶ月後の起床時ABPM •  サンプルサイズ計算のため、これをprimary outcomeとした血圧3mmHgの差を検出するために、α0.05、β 0.1
で、クラスターRCTのため、通常のRCTのサンプル
サイズより多く必要である。算出方法は、Cluster sample size = simple sample size × design eﬀect。ICC(Intra-‐cluster Correla,on Coeﬃcient) 0.03からdesign eﬀectを算出し、両群
284例が必要とした。 Secondary outcome
ランダム化から6、12ヶ月後に判断 •  A&D TM-‐2430による24時間ABPMの全て(平
均、起床時、就寝時)の結果 •  BpTRUによる診察室での血圧(一人で座って
いる間に5回自動計測) BpTRU: hgp://www.bptru.com
倫倫理理的配慮
•  倫倫理理委員会より承認を得た Family Practice—an international journal
monitoring group compared to the usual care group at
ans (267 patients) were randomly allo6 months (141.9 versus 144.4 mmHg; P = 0.086) or
care. The CONSORT diagram (Fig. 1)
12 months (141.1 versus 142.8 mmHg; P = 0.314) for
s on cluster size and lost to follow-up.
systolic BP. Similarly, there was no difference in sysven the 88 who were lost to follow-up,
tolic BP when the asleep measures on ABPM or the
n the analysis by using imputed data for
full 24-hour ABPM were compared between the two
BpTRU values as described in the
groups. However, when the outcome was measured
n.
using BpTRU, there was a statistically significant difides information on the baseline charference between intervention and control at 6 months
e intervention and control groups. The
(132.2 versus 138.7 mmHg; P = 0.002), although the
re similar at baseline. The systolic BP
difference was no longer present at 12 months (132.8
ured in the physicians’ offices and
versus 136.1 mmHg; P = 0.143). When men and
e chart was higher in the intervention
women were analysed separately, men in the intervenhe control group. However, there was
Inadequate repor,ng of research ethics review tion group had statistically lower systolic BP at
n the mean ambulatory BPs between
6-month
follow-up
on
awake
ABPM,
full
24-hour
baseline. Tables 2–6 summarize
the
and informed consent in cluster randomised trials: review of random sample of published trials. Bmj. 2011;342. ABPM and BpTRU (see Table 3) but these differences were not maintained at 12 months. For women,
there was no difference between intervention and
control using any form of outcome measurement of
y outcome, the awake BP on ABPM,
systolic BP at 6 or 12 months (see Table 4).
statistical difference in the home
–  p136右下、Figure1.より診療療所単位の同意と患者から
の同意をそれぞれとってある –  クラスターRCTでの倫倫理理的配慮の不不備が、過
去の研究で指摘されている
Downloaded from http://fampra.oxfordjournals.org/ by guest on July 27, 2015
20
治療に関する論文のユーザーズガイド
①結果は妥当か
介入群と対照群は同じ予後で開始したか
患者はランダム割り付けされていたか
ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか
既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か
研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか
研究はどの程度盲検化されていたか(一重～四重盲検) 研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか
追跡は完了しているか＝追跡率・脱落率はどうか
患者はIntention to treat解析されたか
試験は早期中止されたか
21
患者はランダム割り付けされていたか
•  Cluster randomiza,on(集団ランダム化) •  医師、患者は集団で介入とコントロール群へ
割付られる •  ランダム化は集団の患者の数(1-‐10名または
10名以上)で層化し、clusterの偏りを防いでい
る •  ランダム化後、調査アシスタントRAが電話で
患者に割り当てを知らせ、2週間以内に家庭
医への受診を依頼する。ランダム割り付けは隠蔽化されていたか
•  RAがベースラインデータを集め、コーディネー
ターと連絡をとり、コーディネーターがランダ
ム割付けをする。 •  コーディネーターはランダム化のスケジュー
ルを把握しているが、どの医師がどちらにラ
ンダム割付けされたのかは知らない。 →ランダム割り付けは隠蔽化された
Methods section.
Table 1 provides information on the baseline characteristics of the intervention and control groups. The
two groups were similar at baseline. The systolic BP
recently measured in the physicians’ offices and
recorded on the chart was higher in the intervention
group than in the control group. However, there was
no difference in the mean ambulatory BPs between
the groups at baseline. Tables 2–6 summarize the
results.
既知の予後因⼦子は群間で似ていたか
•  似ていると記載あり、 •  受診時SBPが149.6 vs 147.3で僅かに介入群で高い
らしい。
Systolic BP
For the primary outcome, the awake BP on ABPM,
there was no statistical difference in the home
Cluster pragmatic trial on home BP monitoring
139
TABLE 1 Summary of baseline patient information
Variable
Intervention
(N1 = 285)
Control
(N2 = 267)
P
value
Female, n (%)
Mean age (SD)
147 (51.6)
67.8 (11.6)
137 (51.3)
68.8 (11.8)
1.000
0.401
Duration of hypertension, n (%)
<1 year
1–6 years
6–10 years
>10 years
31 (10.9)
102 (35.9)
43 (15.1)
109 (38.1)
16 (6.0)
92 (34.5)
55 (20.6)
104 (38.9)
0.071
42 (14.7)
257 (90.1)
30.9 (5.9)
100.0 (14.4)
76 (26.6)
29 (10.9)
249 (93.4)
30.8 (5.8)
99.0 (13.5)
87 (32.6)
0.267
0.301
0.786
0.463
0.335
98.9 (4.2)
98.1 (5.6)
0.132
149.6 (10.5)
81.5 (8.4)
142.6 (11.6)
79.2 (7.0)
146.9 (10.7)
82.0 (7.4)
127.7 (18.4)
69.9 (8.7)
144.0 (18.9)
80.8 (10.8)
147.3 (9.0)
81.2 (8.2)
143.9 (10.7)
80.0 (7.4)
148.2 (10.4)
82.8 (7.5)
128.7 (16.5)
70.2 (8.8)
144.3 (16.1)
82.1 (12.0)
Diabetes, n (%)
On antihypertensive medications n (%)
Mean body mass index (SD)
Mean waist circumference (SD)
Compliance (responded YES to ‘Do you ever
miss taking your pills?’), n (%)
Compliance (self-estimate of percentage of pills
taken) (SD)
Mean chart systolic BP (SD)
Mean chart diastolic BP (SD)
Mean of full 24-hour ABPM systolic (SD)
Mean of full 24-hour ABPM diastolic (SD)
Mean awake systolic on baseline ABPM (SD)
Mean awake diastolic on baseline ABPM (SD)
Mean sleep systolic on baseline ABPM (SD)
Mean sleep diastolic on baseline ABPM (SD)
Mean of BpTRU systolic (SD)
Mean of BpTRU diastolic (SD)
0.014
0.694
0.221
0.199
0.204
0.253
0.548
0.781
240.894
0.211
研究の進行とともに、予後のバラン
スは維持されたか
25
to avoid the higher clusters being all
the same study arm by chance. After
the RA contacted the patients by teleng them of the arm of the study
had been assigned and asking them to
ntment within the next 2 weeks to see
tor.
each group.
Analysis
Missing systolic and diastolic BP data from ABPM
and BpTRU were imputed using a propensity score
multiple imputation technique,10 the Markov chain
Monte Carlo method. Imputation was carried out separately for different sexes and intervention groups.
Using 10 imputed datasets, multilevel modelling was
applied to analyse each of the BP measurements at
each follow-up visit (Month 6 or 12) to compare the
intervention with control taking into account the cluster (physician) samples of patients. Results from these
10 imputed datasets were combined and summarized
in tables.
With the same 10 imputed datasets, multilevel
modelling was extended to include the baseline BP
measurement as a covariate and combine the longitudinal data (two follow-up visits), so that the effect of
using home BP device can be assessed taking into
account the baseline and time variations. Results were
combined and summarized in tables. The decision to
analyse and present data by sex was made a priori.
All the imputations, multilevel modelling and the
combining of the results of analyses were carried out
using SAS Version 9.1 package. The statistician analysing the data was blinded to group assignment. The
26
study was reviewed and approved by the Research
Ethics Board of Queen’s University in Kingston,
研究はどの程度度盲検化されていたか
•  患者、医師はどちらの群か知っており、盲検
化されていない。 •  解析者は盲検化されている up
intervention group were provided with
D UA-767 home BP monitoring device
nd which they could keep after the
re instructed by the RA in the proper
ice and how to interpret the results.
the device as often as they wished but
we asked that they measure their BP
he study period (1 year), record those
in a booklet provided and bring the
family physician each time they went
it.
physicians were asked to review the
nts’ home BP measurements whenever
ited for a BP check. They were ine home BP target was <135/85 mmHg
e home BP results into account when
ns about BP management.
control group were asked to carry on
研究完了時点で両群は、予後のバ
ランスがとれていたか
27
e chart was higher in the intervention
he control group. However, there was
n the mean ambulatory BPs between
baseline. Tables 2–6 summarize the
versus 136.1 mmHg; P = 0.143). When men and
women were analysed separately, men in the intervention group had statistically lower systolic BP at
6-month follow-up on awake ABPM, full 24-hour
ABPM and BpTRU (see Table 3) but these differences were not maintained at 12 months. For women,
there was no difference between intervention
and
138
control using any form of outcome measurement of
systolic BP at 6 or 12 months (see Table 4).
y outcome, the awake BP on ABPM,
statistical difference in the home
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追跡は完了了しているか患者は、ランダム割り付けされた集団において Family Practice—an internatio
and
31 physicians
(267
patients)
解析されたか
monit
were randomly allo-
6 mo
12 mo
systol
tolic B
full 24
group
using
ferenc
(132.2
differ
versus
wome
tion
6-mon
ABPM
ces w
there
contro
systol
cated to usual care. The CONSORT diagram (Fig. 1)
provides details on cluster size and lost to follow-up.
All patients, even the 88 who were lost to follow-up,
were included in the analysis by using imputed data for
ABPM and BpTRU values as described in the
Methods section.
Table 1 provides information on the baseline characteristics of the intervention and control groups. The
two groups were similar at baseline. The systolic BP
recently measured in the physicians’ offices and
recorded on the chart was higher in the intervention
group than in the control group. However, there was
no difference in the mean ambulatory BPs between
the groups at baseline. Tables 2–6 summarize the
results.
介⼊入群88%と対照群79% 88名脱落落と、追跡率率率が低いた
め、多重代⼊入法を使⽤用つまりITT解析されていない。 Systolic BP
For the primary outcome, the awake BP on ABPM,
there was no statistical difference in the home
28
ITT検定されていない
•  脱落データの補完には多重代入法(Mul,ple Imputa,on法)のマルコフ連鎖モンテカルロ法を用い
た欠損がmissing at randomであればよいが欠損が観測さ
れていない要因に依存していたら検証できない。その他の検定の記述はない。 CONSORT diagramで、デザインが記載されている。
29
差の検定について
•  論文中の記載がない •  説明変数が２値で対応なし、従属変数が量的からは –  正規分布なら対応のないt検定、 –  ないならばMann-‐WhitneyのU検定 •  比率の検定はχ二乗検定
30
引用：臨床研究と論文作成のコツ　東京医学社 p179
試験は早期中⽌止されたか
•  Methodsに2002-‐‑‒2005とあり、中⽌止の記
載はない
31
治療に関する論文のユーザーズガイド
②結果は何か
治療効果の大きさはどれくらいか
RRR・ARR・NNTはそれぞれいくらか
治療効果の推定値はどれくらい精確か
上記それぞれの95%CI区間の範囲は適切か・広すぎないか
32
<1 year
1–6 years
6–10 years
>10 years
31 (10.9)
102 (35.9)
43 (15.1)
109 (38.1)
16 (6.0)
92 (34.5)
55 (20.6)
104 (38.9)
0.071
42 (14.7)
257 (90.1)
30.9 (5.9)
100.0 (14.4)
76 (26.6)
29 (10.9)
249 (93.4)
30.8 (5.8)
99.0 (13.5)
87 (32.6)
0.267
0.301
0.786
0.463
0.335
98.9 (4.2)
98.1 (5.6)
0.132
結果
Diabetes, n (%)
On antihypertensive medications n (%)
Mean body mass index (SD)
Mean waist circumference (SD)
Compliance (responded YES to ‘Do you ever
miss taking your pills?’), n (%)
Compliance (self-estimate of percentage of pills
taken) (SD)
Mean chart systolic BP (SD)
Mean chart diastolic BP (SD)
Mean of full 24-hour ABPM systolic (SD)
Mean of full 24-hour ABPM diastolic (SD)
Mean awake systolic on baseline ABPM (SD)
Mean awake diastolic on baseline ABPM (SD)
Mean sleep systolic on baseline ABPM (SD)
Mean sleep diastolic on baseline ABPM (SD)
Mean of BpTRU systolic (SD)
Mean of BpTRU diastolic (SD)
Primary endpointに設定した起床時血圧は141.9/79.3 vs 144.4/81.0mmHg(P=0.08)で有意差がない。 ABPMの測定結果は全て有意差なし。有意差ありは、診療所血圧(BpTRU)で、 6ヶ月後の介入群132/75、対照群138/79mmHgと 12ヶ月後の拡張期血圧の介入群75.1, 対照群78.3mmHg TABLE 2
149.6 (10.5)
81.5 (8.4)
142.6 (11.6)
79.2 (7.0)
146.9 (10.7)
82.0 (7.4)
127.7 (18.4)
69.9 (8.7)
144.0 (18.9)
80.8 (10.8)
At 12-month follow-up
0.014
0.694
0.221
0.199
0.204
0.253
0.548
0.781
0.894
0.211
BP outcomes (cluster adjusted, men and women combined)
Variable
At 6-month follow-up
147.3 (9.0)
81.2 (8.2)
143.9 (10.7)
80.0 (7.4)
148.2 (10.4)
82.8 (7.5)
128.7 (16.5)
70.2 (8.8)
144.3 (16.1)
82.1 (12.0)
Intervention
mean (SEa),
N = 285
Control
mean (SE),
N = 267
Mean
difference
(95% CI)
P
value
2.5 (–0.6 to 5.6)
2.5 (–0.05 to 4.8)
–1.4 (–4.0 to 1.2)
6.5 (3.6 to 9.4)
0.132
0.086
0.482
0.002
Systolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
137.9 (1.8)
141.9 (1.0)
127.4 (1.3)
132.2 (1.5)
140.4 (1.4)
144.4 (1.3)
126.0 (1.4)
138.7 (1.5)
Diastolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
76.3 (0.7)
79.3 (0.8)
69.1 (0.7)
75.1 (1.0)
78.4 (0.7)
81.0 (0.7)
69.2 (0.8)
79.5 (1.0)
2.1
1.7
0.1
4.4
(0.7 to 3.5)
(–0.03 to 3.2)
(–1.4 to 1.6)
(2.4 to 6.4)
0.038
0.078
0.946
0.002
Systolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
136.1 (1.2)
141.1 (1.1)
127.2 (1.5)
132.8 (1.5)
137.7 (1.3)
142.8 (1.2)
128.2 (1.6)
136.1 (1.6)
1.6
1.7
1.0
3.3
(–0.9 to
(–0.6 to
(–2.0 to
(–1.4 to
4.1)
4.0)
4.0)
6.3)
0.368
0.314
0.629
0.143
Diastolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
75.0 (0.6)
78.7 (0.6)
68.4 (0.8)
75.1 (0.8)
77.0 (0.7)
79.4 (8.0)
69.8 (0.9)
78.3 (0.9)
2.0
0.7
1.4
3.2
(0.7 to 3.3)
(–7.7 to 9.1)
(–0.3 to 3.1)
(1.5 to 4.9)
0.031
0.398
0.249
0.012
33
サブグループ解析：男女別の結果
ランダム化時点で層化していなので、ランダム化は崩れている。
結果は参考程度。男性の拡張期血圧で24時間平均と、BpTRUの診察室血圧は6m, 12mで差が持続した。12mのBpTRU拡張期血圧差が
5.3mmHg(95%CI 3.1-‐7.5) 140
Family Practice—an international journal
TABLE 3 BP outcomes (cluster adjusted, men only)
Variable
At 6-month follow-up
At 12-month follow-up
Intervention
mean (SE),
N = 285
Control
mean (SE),
N = 267
Mean
difference
(95% CI)
P
value
4.8 (1.7 to 7.9)
5.4 (2.5 to 8.3)
–1.8 (–5.2 to 1.6)
7.8 (4.2 to 11.4)
0.030
0.011
0.476
0.003
Systolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
136.5 (1.6)
141.0 (1.5)
126.3 (1.7)
130.0 (1.8)
141.3 (1.6)
146.4 (1.5)
124.5 (1.8)
137.8 (1.9)
Diastolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
77.9 (0.9)
80.9 (0.9)
71.0 (0.9)
77.5 (1.2)
80.8 (0.9)
83.6 (0.9)
71.3 (1.0)
83.1 (1.3)
Systolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
135.5 (1.7)
141.2 (1.7)
126.5 (2.1)
131.6 (1.8)
137.0 (1.9)
143.6 (1.8)
126.8 (2.0)
136.0 (1.9)
Diastolic BP
All 24-hour ABPM
Awake ABPM
Sleep ABPM
BpTRU
76.6 (0.7)
80.2 (0.9)
70.6 (1.1)
77.2 (1.1)
79.2 (0.8)
81.8 (0.9)
72.2 (1.1)
82.5 (1.1)
2.9
2.7
0.3
5.6
(1.1 to 4.7)
(0.9 to 4.5)
(–1.6 to 2.2)
(3.2 to 8.1)
1.5 (–2.0 to
2.4 (–1.0 to
0.3 (–3.7 to
4.4 (–2.3 to
2.6
1.6
1.6
5.3
0.015
0.036
0.802
0.002
5.0)
5.8)
4.3)
8.0)
0.547
0.318
0.898
0.093
(1.1 to 4.1)
(–0.2 to 3.4)
(–0.6 to 3.8)
(3.1 to 7.5)
0.019
0.223
0.316
0.001
34
結果のまとめ
•  12か月後まで有意差を認めたのは、診察室
での拡張期血圧が介入群で−3mmHgであっ
たのみ。 •  男女別でみると、一部条件で男性の拡張期
血圧が介入群で-‐5mmHgであった。
Step4　症例への適用
論文の結果が症例に適用できるか吟味する
結果を患者のケアにどのように適用できるか
研究患者は自身の診療における患者と似ていたか
（各国の社会背景や罹患率なども考慮する）
患者にとって重要なアウトカムはすべて考慮されたか
見込まれる治療の利益は、考えられる害やコストに見合うか
JAMAユーザーズガイドのP79-83参照
研究患者は⾃自⾝身の診療療における患者と似ていたか
⼈人種の違いはあるだろうその他記載の患者特性は、⾃自分の診療療して
いる患者と似ている患者にとって重要なアウトカムは
すべて考慮されたか
•  Outcomeは、代理理アウトカムでは無い。
臨臨床的にも患者にとっても重要な結果が
吟味されている。
前述の結果、拡張期血圧マイナス3-‐5mmHgの
低下とは、どの程度の効果なのだろう
収縮期10mmHg又は拡張期血圧5mmHgの低
下により心血管病リスクは脳卒中で約40%、　冠動脈疾患で約20%減少する。収縮期血圧10mmHgの低下で脳卒中は約30%、
冠動脈疾患は約20％程度減少する。 Law MR et.al. Use of blood pressure lowering drugs in the preven,on of cardiovascular disease: meta-‐analysis of 147 randomised trials in the context of expecta,ons from prospec,ve epidemiological studies. BMJ. 2009; 338:b 1665. StaessenJA et.al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-‐analysis of outcome trials. Lancet.2000; 355: 865-‐72.
スライド引用：JHN CQ一次性高血圧症の治療〜日米新ガイドラインを中心に〜　稲葉崇 hgp://hospitalist.jp/wp/wp-‐content/themes/generalist/img/medical/jhn-‐cq-‐140512-‐tsukuba.pdf ⾒見見込まれる治療療の利利益は、考えられる害やコストに⾒見見合うか
⾎血圧の有意な低下を認めたのは⼀一部の条件のみ
であり、かつその値は−3〜～5mmHgである。測定による不不安といった害は、この患者には⽣生
じないと予測する。家庭⾎血圧計はJSH2014のp18(右上)では、上腕式を
推奨している。その値段は１台数千円から1万円
台である。 Step5 1-‐‑‒4の⾒見見直し
疑問の定式化をうまく⾏行行ったことで、それ
に合致した論論⽂文を選ぶことができた。論論⽂文は⼀一次研究のPub medから検索索した。
論論⽂文の批判的吟味では、盲検化することは難
しく、552名中88名(16%)の脱落落率率率の⾼高さ
が問題となって統計処理理がなされていた。
結果の⾎血圧の差は、⼀一部の条件下において
のみである。この結果は、患者に家庭⾎血圧測
定を強く推奨する根拠とはならない。
最後に、患者の価値観、家庭⾎血圧を測定する
ことへの反応をふまえて判断する。
まとめ
•  本研究では、家庭血圧測定のみによる降圧
効果を多少認めるにとどまった。 •  JSH2014では、白衣高血圧の評価や患者のア
ドヒアランス向上に家庭血圧測定が有用と述
べている。 •  降圧効果の証明が不十分な状況で、家庭血
圧測定を導入する際には、何のために行うの
か、その値をどう扱うのかも含めて検討しな
ければならない。
42

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