平成 年 月 日 返 還 依 頼 書 大阪教育大学長 所 〒 － 貼 住 殿 振 込 金 証 明 書 を添 付 電 話 番 号 （ ） （フリガナ） 志願者氏名 （振 込 人 氏 名 ） ㊞ 付 このたび、以 下 の理 由 により入 学 検 定 料 を返 還 願 いま す。 返還理由 ・ 出 願 しなかったため ・ 出願書類不受理 ・ 入 学 検 定 料 の二 重 払 い（過 払 い）のため ・ 出 願 無 資 格 者 （センター試 験 受 験 科 目 不 足 等 ） 入金金額 (経理係記入欄) 返還額 ※記入不可 円 円 ※所 定 の手 数 料 が必 要 な場 合 は、同 手 数 料 を控 除 した額 を返 還 します。 返還先 フ リ ガ ナ 登 録 名 義 ※志願者と登録名義が異なる場合のみ記載 志願者との続柄 （ ） ※振込先金融機関 コード フ リ ガ ナ 預 金 種 別 支 銀 行 振込先金融機関 店 出張所 １ 普通預金 ２ 当座預金 口 座 番 号 ＊口 座 番 号 は右 詰 でご記 入 願 います。 記 入 にあたっての注 意 事 項 ・※欄 は、記 入 の必 要 はありません。 ・登 録 名 義 のフリガナについては正 確 にご記 入 願 います。 ・各 種 銀 行 ・信 用 金 庫 ・信 用 組 合 ・農 協 には振 込 み可 能 です。 ・口 座 番 号 等 に変 更 が生 じた場 合 は，直 ちに財 務 課 経 理 係 （072-978-3274)迄 ご連 絡 ください。 以下大学使用欄 相 手 先 コード 確認欄 入試課 （所 属 ： 印 附属学校園 印 財務課経理係 印 検定料返還について 本 学 の 口 座 に お 振 込 い た だ き ま し た 検 定 料 に つ い て 、以 下 の 場 合 に つ き ま し て は 、 本人または保護者の請求により返還することができます。 １）入学検定料を払い込んだが出願しなかった、または、出願資格を有していない ため出願書類が受理されなかった場合 ２）入学検定料を誤って二重に払い込んだ場合（過払いを含む） また、大学学部入試（大学入試センター試験受験者）の検定料については以下の場 合も返還対象となります。 ３ ）出 願 受 付 後 に 大 学 入 試 セ ン タ ー 試 験 受 験 科 目 の 不 足 等 に よ り 出 願 無 資 格 者 で あ ることが判明した場合 （ 返 還 金 額 は １ ３ ,０ ０ ０ 円 た だ し 第 二 部 は ７ ,８ ０ ０ 円 ） ※ 上記の場合を除き、出願を受理した場合は一切返還できません。 ※ 上 記 １ ）･２ ）の 場 合 に つ い て は 、返 還 に 係 る 振 込 手 数 料 は 請 求 者 負 担 と し ま す 。 振 込 手 数 料 が か か る 場 合 は 、返 還 金 額 に 応 じ て 振 込 手 数 料 が 必 要 と な る た め 、納 入された検定料より同手数料を控除した額を返還します。 別紙返還依頼書に「振込金証明書（学校提出用）」を添付し、 必要事項をすべて記入のうえ、以下の宛先まで郵送にて送付ください。 送 付 頂 い た 依 頼 書 の 内 容 に つ い て 、ご 連 絡 を 差 し 上 げ る 場 合 が ご ざ い ま す の で 、返 還 依 頼 書 の 電 話 番 号 欄 に は 、昼 間 な る べ く 連 絡 の つ き や す い 電 話 番 号 を ご 記 入 く だ さい。 こ の 返 還 依 頼 書 に つ い て 何 か ご ざ い ま し た ら 、下 記 の 連 絡 先 ま で 平 日 ８：３ ０ ～ １ ７：１５の間にお問い合わせください。 よろしくお願い致します。 （郵送先・連絡先） 〒 582-8582 大阪府柏原市旭ヶ丘４－６９８－１ 大阪教育大学 財務課経理係 TEL： 072-978-3274 FAX： 072-978-3263 E-mail： [email protected]
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