（様式第 9 号）
文化会館使用料返還申請書
平成
美里町長
年
月
日
殿
申請者
住
所
団 体 名
氏
名
印
○
電話番号
美里町文化会館条例第 11 条の規定により、文化会館の使用料の返還を申請します。
返還申請の事由
納付済使用料の額
円
返 還 申 請 額
円
金融機関
振込先口座・名義
口座名義
口座番号
本・支店
ふりがな