ご当地ドットコム 生産物自薦書 生産者記入用 ○生産物自薦書、個人情報に関する同意書（自薦書）に必要事項をご記入の上、ご送付をお願いいたします。 ○太枠の中は必ずご記入ください。それ以外のところは記入事項があればご記入ください。 ○本自薦書、個人情報に関する同意書（自薦書）は返却いたしませんので予めご了承ください。 1.生 産 者 に つ い て ①記入日 年 月 日 ②記入者名 ③商号および 生産者名 ④所在地 商号（ ） 生産者氏名（ ） 〒 ⑤電話番号 （携帯電話） ⑥ＦＡＸ番号 ⑦ｅ－ｍａｉｌ ⑧ ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ 2． 現 在 の 販 路 3.ご 当 地 ド ッ ト コ ム に 掲 載 の 生 産 物 に つ い て （ 1） 内 容 ①生産物の正式名称 ②食品の分類 野菜・果物・魚・水産加工物・肉・肉加工品・米・パン・乳製品・卵 該当するものを○印で 囲んでください 菓子・飲料・茶葉・調味料・油・その他（ （ 2） ご 当 地 ド ッ ト コ ム ・ 生 産 物 ガ イ ド ラ イ ン へ の 適 合 確 認 ①生産者が明確であり生産物に希少価値がある ） いずれかを○印で囲んでください はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ ＜希少価値の定義＞ A.品 質 や 味 の 面 か ら 、「 こ の 生 産 者 だ か ら こ そ 作 り 得 た 生 産 物 」 と い え る 特 徴 が あ る も の 。 B.そ の 土 地 固 有 の 風 土 の 中 で つ く ら れ た も の C.大 量 生 産 が で き な い な ど で す 。 A～ C の う ち い ず れ か に 該 当 し て い れ ば 希 少 価 値 の あ る 生 産 物 と み な し ま す 。 ②生産方法を明示できる ＜明示の範囲＞ 一般消費者が知り得たい範囲において、その生産方法を公開できること。 ③生産の原点からこだわってつくられている ＜こだわりの基準＞ 農産物：無農薬（または減農薬）などで安全に配慮して栽培している 畜産物：安全性の高い飼料を与え、時間と手間をかけて飼育している 加工品：素材と安全性に配慮してつくられている など ④鮮度を保ったまま生産者から直接届けることが可能 ＜発送の条件＞ ・配達業者は弊社にてヤマト運輸を指定させていただきます。 ・搬送中に生産物が破損・劣化しない最善の状態で送ること。 ・温度管理が必要な生鮮食品などはクール便（冷蔵・冷凍）を使用すること。 ・発送依頼があった際は、速やかに発送の手配ができる状態にあること。 ・依頼者の商品到着希望日は厳守すること。 ⑤エコロジー関連の認 定及び認証 (有 の 方 は 、認 定 書 コ ピ ー等を添付下さい) 有機農産物 有 ・ 無 特別栽培農産物 有 ・ 無 エコファーマー 有 ・ 無 4・ 自 薦 文 ①生産者の経歴 （記載例） ○年 農業高校卒業後、家業を継いで就農 ○年 ○年 特別栽培への取り組み開始 ○年 ○年 無農薬栽培への取り組みにチャレンジ中 現座の主力農産物・・を栽培開始 エコファーマー取得 ②生産へのこだわり（ポイントを箇条書きでいくつでも） ③商 品 概 要 商品名称 商品 セールスポイント 品種 及び販売可能期間 ※資料等ございましたら、添付下さい。 (そ の 他 有 ) ・ 無 ○ 個 ～ ・ １ 箱 （ ○ 個 入 り ）・ ××ｇ （ ○ 個 入 り ） 等 販売単位 発送時の梱包状態 縦 の大きさ 配送形態 冷 ×横 蔵 ・ 冷 ×高 さ 凍 ・ 常 温 ※梱包材代、弊社手数料代を鑑みて設定をお願い致します。 販売希望価格 お客様へのメッセー ジ 【ご当地ドットコム・生産物のガイドライン】 1. 生 産 者 が 明 確 で あ り 、 希 少 価 値 の あ る も の 。 2. 生 産 物 の 生 産 方 法 を 明 示 で き る も の 。 3. 生 産 の 原 点 か ら こ だ わ っ て つ く ら れ て い る も の 。 ・農作物：生産者が無農薬（または減農薬）などで安全性に配慮して栽培しているもの ・畜産物：安全性の高い飼料を与え時間と手間をかけて飼育しているもの ・加工品：素材と安全性に配慮してつくられているもの 4. 生 産 物 の 鮮 度 を 保 っ た ま ま 生 産 者 か ら 直 接 届 け る こ と が 可 能 な も の 。 生産物のガイドラインは満たしているが、掲載されない場合がございます。 ・当サイトで紹介する生産物が極端に一つのご当地に偏る場合 ・当サイトに同一の生産物が極端に多く掲載される場合 ・事務局にて当サイトでは売れる可能性が低いと判断される場合 【商品分類例】 野菜・果物、魚・水産加工品、肉・肉加工品、米・パン、乳製品・たまご、菓子、飲料・茶葉、調味料・油、その他 個人情報に関する同意書（自薦書） ■ご当地ドットコム 個人情報の取り扱いについて ご当地ドットコム（以下、 「当社」という）は、取得したお客様の個人情報を、以下の通り取り扱います。 1. 個人情報を取得する事業者の名称 株式会社システムフォワード 2. 個人情報保護管理者 システム開発 G マネージャ TEL： 0246-37-4551 FAX： 0246-37-4552 3. 個人情報の利用目的 取得した個人情報は、下記の目的のために利用いたします。 1)応募内容の確認 2)お問い合わせ 3)ご当地ドットコム掲載可否結果のご連絡 4. 個人情報の第三者提供について 取得した個人情報を第三者に提供することはありません。 5. 個人情報の取り扱いの委託について 委託は一切行いません。 6. 開示対象個人情報の開示等および問合せ窓口について ご本人からの求めがあった場合、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除及び利 用の停止・消去（以下「開示等」といいます。 ）に応じます。 開示等に応じる窓口は、 「お問い合わせフォーム」または上記電話番号になります。 開示等のご請求手続きの詳細については、当社サイトの「個人情報の開示等の求めに関する手続きについて」をご参照ください。 7. 個人情報を入力するにあたっての注意事項 当社が取得する個人情報は、全てお客様の意思によって任意にご提供いただくものです。尚、必須項目をご提供いただけない場合 には、お申込みをお受けできないことがございますので、予めご了承ください。 以上 「個人情報に関する同意書（自薦書） 」に同意いただけましたら、次の署名欄にご自署お願い申し上げます。 「個人情報に関する同意書（自薦書）」に同意します。 日 付 ご署名 年 月 日
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