FAX送 FAX082-249-4929　広島リンパ浮腫研究会事務局行第2回広島地区リンパ浮腫実技指導セミナー　参加申込書ふりがなお申込み者氏名年齢性別男・女勤務先部署名 (医療機関名) *　いずれかに○をしてください。勤務部署の特徴外科　・　婦人科　・　乳腺　・　リンパ浮腫　・　緩和　・　在宅　・　リハビリ　・　その他医療従事者資格 (LT有資格者) *　いずれかに○をしてください。　①医師　②看護師　③理学療法士　④作業療法士　⑤あん摩マッサージ指圧師　柔道整復師 □自宅　□勤務先　*希望送付先に印をつけてください〒お申込者連絡先 E-mail TEL FAX 希望動機実技体験をするとしたら、上肢・下肢どちらがいいですか？希望に○をしてください。上肢下肢どちらでもよい現段階のリンパ浮腫治療に関する質問事項　*　当てはまる方に○を記載してください。質問事項はいいいえ ①あなたは、現在リンパ浮腫治療に関わっていますか? ②あなたは弾性ストッキングコンダクターの資格を持っていますか? ③あなたは今まで用手的リンパドレナージなどの実技研修を受けたことがありますか? ④あなたは今まで弾性着衣指導などの実技研修を受けたことがありますか? 主催者記入欄受付NO 受講NO グループ申し込み期限　2016年１１月４日ご記入された個人情報は、当セミナー以外に使用しません。