支支額　円給給支常務理事払決議事　務　長書係標準報酬月額千円資格取得年　月　日分べんの日平成　年　月　日資格喪失年　月　日出産手当金請求書健康保険（　第　回　）被保険者証の記号・番 ― 号被保険者の氏名印被保険者の現住所〒被被保険者の勤務する事業所名保被保険者の資格取得日平成　年　月　日険この請求は分べん前のものですか、分べん後のものですか者分べん前　・　分べん後年　月　日　分べん分べん前のときは、分べん予定日、分べん後のときは、分べんの日年　月　日　分べん予定が平成　年　月　日　から記分べんのため休んだ期間入日間平成　年　月　日　まで上記の期間に報酬(賃金）を受けましたか、又は受けられますか受けた　・　受けない　・　受けられる　・　受けられないする報酬支払を受けた時又は受けられる時は、その報酬額と報酬支払の基礎となった期間平成年月　日　からの分として　円平成　年　月日　までと入院して分べんしましたか、　入院しないで分べんしましたかころ入院して分べんした時入院分べん　・　入院外分べん医療機関の名称医療機関の所在地入院した期間平成年月日～平成年月　日まで　日間自費で入院しましたか健康保険で入院しましたか自費　・　健保　・　その他平成　年　日提出受付日付印平成　年　月　日　から労務に服さなかった期間日間平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　から全額支給事（出勤、有給）業主上の期間中の分とし一部支給がて支払う報酬関係証明現在までにもまた将来も支給しない場合はその旨するとうえのとおり相違ないことを証明します。ころ住　所事業主氏　名平成　年　月　日　から日間平成　年　月　日　まで平成　年　月　日印（　）電　話分べん年月日及び分べん予定日日間平成　年　月　日　まで平成　年　月　日　分べん平成　年　月　日　分べん予定　医師分べん後のときは、生産　・　死産(妊娠　ヶ月）又分べん後のときは生産叉は死産の別は正常　・　異常正常分べん又は助異常分べんの別単胎又は多胎の別単胎　・　多胎　産師平成　年　月　日　からが入院して分べんしたとき日間は、その期間意平成　年　月　日　まで見を平成　年　月　日うえのとおり相違ありません。書くと住　所ころ印氏　名（　）電　話支払金融機関銀　行金　庫農　協口座番号普通　・　当座本　店支　店口座名義（フリガナ）