H27年度HEMS補助金 交付申請書 作成方法 HEMS補助金交付申請書作成方法 交付申請 提出書類 交付申請書（様式第1 号） ★以下必要添付書類 （１）申請時添付書類チェックリスト（別紙１） （２）補助金申請にかかる誓約書（様式第２号） （３）申請者の現住所がわかる書類（住民票の写し、免許証等）の写し （４）HEMS機器の設置が確認できる写真（補助対象となる機器の写真） （５）HEMSの含まれる契約書の写し （６）HEMSの含まれる領収書の写し （７）設置機器リスト兼領収内訳書（様式第３号） （８）HEMSの含まれる保証書の写しまたは出荷証明書の写し （９）HEMS機器が家電制御をできることを示す資料（カタログの機器制御 をしめす記載部分あるいはWEBサイト等の写し） （１０）京都府「スマート・エコハウス促進融資」の京都府へ提出する設 置完了報告書の写し（該当者のみ） （１１）その他当法人が必要と認めるもの 申請書作成時の注意点 必ず本人がお持ちの朱肉につけるタイプの印鑑で押印してください。 スタンプ印は証拠になりません。 消えるペンや鉛筆で記載して提出しないでください。 ボールペンや水性インクのペンでお書きください。 訂正時は二重線及び訂正印で訂正してください。 訂正時には修正液や二重書き、削りなどしないでください。 住民票の記載の住所と申請の記載を合わせてください。 京都市内では通り名が異なると違う町という場合もあります。 証拠書類の写しは、コピーで大丈夫です。 住民票の写しも写しのコピーをお出しください。 申請書作成時の注意点 ■申請書類について 可 不可 ○印（朱肉をつけて押すタイプ） ×スタンプ印 ○修正印 ×修正テープや修正液、二重線のみ、挿入カッコ ○数字 ×数字で書き損じを修正したもの 申請者の方の住所・氏名 住所 ○住民票の記載と合わせてください。 ×通り名の省略 町名のアラビア数字化 など 例）京都市中京区柳馬場通二条上ル六丁目 283 番 4 例）京都市中京区 6 丁目 283 番 4（←六丁目が町名） ○ボールペン、万年筆、油性ペン、入力しプリント ×鉛筆 アウト ×フリクションボール等のこすると消えるペン 交付申請書 申請日（発送日または 提出日を記入） 27 10 17 申請者の現住所（原則交付 決定等送付する住所） 666 6666 京都府京都市中京区〇〇－00 日中つながる電話番号 携帯電話番号でも可 仕方なく交付決定等の送 付先を別に希望する場合 この欄に書いてください。 辺夢図 太朗 075 000 辺 夢 図 0000 朱肉に押す タイプの印 鑑。実印で なくても良 い。 交付申請書 設置場所住所、原則住民票と同じでなくてはならない。 これから住民票を移転予定の時は予定日を横に記入。 京都府京都市中京区△△－11 Sii登録の型番とメーカー型番が異な る場合は両方記載してください。 京都〇〇 Sii：hems-iine216 電気マネージャーZ 平成27 10 ﾒｰｶｰ型番：AQ-216 16 代表する製品名やセット 名をお書きください。 他の補助金の申請状況を正確に ご記載ください。 交付申請書 20,000 50,000 50,000 25,000 25,000 2,500 予約申込 の有無 27,500 2 7 5 0 0 iineco2475 登録済みの京都府インターネット環境家計簿のIDです。 事前に登録が必要です。登録時に自動でIDがふられます。 税抜の対象機 器の費用 ①から国の補助 金分を引いた額 ②を半分にし千 円未満切り捨て ③と10万円を 比べて低い方 工事費＋機器 費が4万円以下 で国以外の補 助を申請する 場合は要注意 添付する通帳と同じ内容を記載 してください。 交付申請書 〇〇銀行 〇〇本店営業部 5555555 へむず たろう 辺夢図 太朗 申請者本人 の口座に限 ります。 申請者本人名義 の口座に限りま す。 交付申請書 口座番号 店番号 辺夢図 太朗 〇〇銀行 銀行名、支店名、普通か当座か、口座名義人、口座番号 が確認できる部分のコピーを添付してください。 申請者本人名義 の口座に限りま す。 交付申請書 店番号 口座番号 ヘムズ タロウ 銀行名、支店名、普通か当座か、口座名義人、口座番号 が確認できる部分のコピーを添付してください。 誓約書 申請者本人が必ず確認 して、記名押印をして ください。 27 10 16 辺夢図 太朗 辺 夢 図 設置機器リスト兼領収内訳書 辺夢図 27 太朗 10 16 京都〇〇 京都〇〇 Sii型式:hems-iine216 メーカー型番：AQ-216 メーカー型番：AQ-301 国の補助金のSiiの型式 がある場合、メーカー 型式と併記してくださ い。 電気マネージャーZ CTセンサーQ 追加分 1 1 セット以外の追加分な どある場合、わかりや すく記入してください。 設置機器リスト兼領収内訳書 221-65 221-76 平成27年10月10日 平成27年10月16日 5,000 1,210,000 1,215,000 太陽光発電システ ムや家の契約等に HEMSの費用が含 まれる時は、こち らに記入します。 75,000 50,000 1,000,000 90,000 1,215,000 申請者本人名義 同じ金額になり の口座に限りま ます。 す。 設置機器リスト兼領収内訳書 領収責任者で 記載ください。 27 10 〇〇電気サービス 支店長 〇〇 〇〇 京都府〇〇市〇〇町22 075-000-0000 領収書に押印 されている会 社の印と同じ 印を押印して ください。 16 ○支サ◯ ○店ー◯ 〇長ビ電 〇 ス気 インターネット環境家計簿登録 新しく登録す る時は、【新 規登録】を押 します。 インターネット環境家計簿登録 呼び名とメールア ドレスを入力しま す。呼び名はIDで はありません。 【登録する】に チェックします。 インターネット環境家計簿登録 ご家庭に合わ せて人数及び 項目をチェッ クして入力し てください。 インターネット環境家計簿登録 【承諾・登録】 を押します。 【OK】を 押します。 インターネット環境家計簿登録 正しく入力で きるとこの画 面がでます。 メールソフト 自動で【インターネット環 境家計簿】ID発行お知らせ のメールが届きます。 インターネット環境家計簿登録 メールの中に割り振られた IDが記載されています。 こちらのIDを申請書へ記載 ください。
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