このアンケート調査は、大船渡地域商品券プレミアムセットの利用の実態等を調査し、地域経済に対し、どの程度の影響・効果があったのかを把握することを目的としております。この調査票に記入された内容は、本調査目的以外には使用いたしませんし、個人にご迷惑が掛かることは一切ございませんので、率直なご意見をお聞かせ下さい。ご多忙のところ誠に恐縮ですが、ご協力の程、よろしくお願い致します。 ※アンケートのご回答は、１２月１０日（木）までにお願い致します。＜アンケートについてのお問い合わせ先＞〒022-0003 大船渡市盛町字中道下 2-25 大船渡商工会議所電話：26-2141 FAX：27-1010 ＜記入要領＞・選択式の場合、お答えは、当てはまる番号に○をつけて下さい。なお、「その他」を選択された場合は、（）内に具体的内容をご記入ください。・直接回答をご記入いただく場合は、の記入欄にご記入下さい。平成 27 年 4 月はじめに、あなたご自身のことについておたずねします。性別年齢 ① 男性 ② 女性 ① 20 歳代以下 ② 30 歳代 ④ 50 歳代 ⑤ 60 歳代以上 ③ 40 歳代問 1. 「大船渡地域商品券プレミアムセット（以下、商品券）」を主に利用したのは、次のどのようなお店ですか。あてはまるもの全てに○印をつけて下さい。 ①食品スーパー・総合スーパー ④学習塾・教育施設等 ⑥理美容店 ②衣料品店 ③飲食店・食事処 ⑤娯楽・レジャー施設、宿泊施設等 ⑦タクシー等 ⑧その他（）問 2. 商品券を使った店舗では、実際にどのような目的で商品・サービスを購入されましたか。以下にあてはまるおおよその金額（千円単位）をそれぞれ数字でお書き下さい。商品券の使用目的 a. 普段の買い物を商品券で支払った金額商品券での支払い商品券での支払いにあわせ追加支出した現金等の金額 ① 千円 b. 商品券の入手をきっかけに購入した商品・サー ② ビスの金額 ④ 千円 ③（①＋②）合計千円 ※ここでは、以下のケースでの商品・サービスの購入金額を合計して下さい。・これまで欲しかった商品・サービスを購入した場合・いつもより多少高価な商品・サービスを購入した場合・いつもより多めに購入した場合 ⇒上記で「b」に金額を記入された方は、「問 3」にお進み下さい。千円問 3. 問 2 の「b. 商品券の入手をきっかけに購入した商品・サービスの金額(②及び ④)」について、該当する項目へ分類し、内訳金額（千円単位）をそれぞれ数字でお書き下さい。 ※分類できない商品等があれば、金額の高い順に 2 つまで「その他（）」にご記入下さい。 ②商品券の入手をきっ ④商品券での支払いに番かけに購入した商あわせ追加支出した分類品・サービスの金額現金等号《商品券での支払い分》 (例) 家電製品《商品券以外での支払い分》 15 千円 10 千円 1 生鮮食料品千円千円 2 加工食品、飲料等千円千円 3 衣類、寝具千円千円 4 家具、建具等千円千円 5 家電製品千円千円 6 宝飾品、かばん等千円千円 7 時計、眼鏡千円千円 8 化粧品、医薬品千円千円 9 台所用品千円千円 10 自動車関連部品千円千円 11 玩具、娯楽用品千円千円 12 住宅関連千円千円 13 娯楽、レジャー千円千円 14 外食千円千円 15 理美容、エステ等千円千円 16 教養、教育千円千円 17 その他( ) 千円千円 18 その他( ) 千円千円千円千円 19 問 4. 購入した商品・サービスのうち 10,000 円程度以上のものがあれば具体的な品名をお書き下さい。 (例)液晶テレビ、ソファー、自転車などこれでアンケート調査は終了です。ご協力ありがとうございました。