プレミアムクーポン利用実態に関するアンケート調査（家庭版環境 ISO）アンケートをご記入いただいているあなたご自身のことについておたずねします。性別 ① 男性年齢 ① 20 歳代以下 ② 30 歳代 ③ 40 歳代 ④ 50 歳代 ⑤ 60 歳代以上 ① 独身・単身 2人 3人 4人 5人家族構成 ② ② 女性 ③ ④ ⑤ ⑥ 6 人以上問１．プレミアムクーポンを使って、商品・サービスを購入したのはどのようなお店ですか。あてはまるもの全てに○印をつけて下さい。 ① 食品スーパー・総合スーパー ② 衣料品店 ③ 飲食店・食事処 ⑤ 娯楽・レジャー施設、宿泊施設等 ⑥ 理美容店 ⑦ その他（ ④学習塾・教育施設等）問２．プレミアムクーポンを使ってお買いものをされた時の合計金額を目的別に記入してください。目的金額 ①普段の買い物等のために支出した金額円 ②普段とは違う買い物等のために支出した金額円合計（①＋②）円＜例＞いつも購入しているお米と同じ銘柄のものを購入した＜例＞プレミアムクーポンが貰えたので、外食したプレミアムクーポンをきっかけとして、これまで欲しかった商品・サービスを購入した場合やいつもより多少高価な商品・サービスを購入した場合、いつもより多めに購入した場合の金額を記入してください。問３．問２の「②普段とは違う買い物として支出した金額」について、該当する項目へ分類し、内訳金額をそれぞれ数字でお書きください。番号分類「②普段とは違う買い物として支出した金額」の内訳番号分「②普段とは違う買い物と類して支出した金額」の内訳１生鮮食料品円 10 自転車円２加工食品、飲料等円 11 自動車関連部品円３衣類、寝具円 12 玩具・娯楽用品円４家具・建具等円 13 娯楽・レジャー円５家電製品円 14 外食円６宝飾品、かばん、革製品円 15 美容、エステ等円７時計、眼鏡円 16 教養、教育円８化粧品、医薬品円 17 その他( ９台所用品円 ) 円これでアンケート調査は終わりです。ご協力ありがとうございました。石川県環境部温暖化・里山対策室 FAX：076-225-1479 1