プレミアム付き「べっぷワクワク商品券」利用実態に関する購入者アンケート調査アンケートにご回答いただいた方の中から抽選で２５名様に、ペア宿泊券（１泊２食付）をプレゼントします！ご記入いただきました個人情報は、本商品券事業に関わる目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。氏名、住所、電話番号は宿泊券の発送のため、性別、年代、その他アンケート項目に関しては、利用実態調査のため、ご記入頂いております。なお、統計的に集計・分析し、個人を識別、特定できない形態に加工した統計データを作成し、事業実施報告や今後の実施に係る判断材料にするために、公的機関への提供や公開をさせていただく場合があります。・アンケートは購入者のみが回答できます。・宿泊券の当選権利は、購入金額に関わらずおひとり１回となります。・このアンケートは、べっぷワクワク商品券ホームページから回答することもできます。・ご回答いただいた本アンケート用紙は、別府商工会議所に直接お持ち込みをいただくか郵送してください。郵送の場合、恐れ入りますが、送料をご負担ください。・当選の発表は、宿泊券の発送をもってかえさせていただきます。・アンケート提出期限は平成 27 年 11 月 30 日（消印有効）です。あなたの家族構成はどうなっていますか。家族構成 ① 独身・単身 ②2 人 ③3 人 ⇒①と回答された方：問１にお進みください。 ⇒②～⑥と回答された方：世帯単位で商品券を購入・利用されましたか？はい ①別府商工会議所 874－8588 別府市中央町７－８電話 0977－25－3311 ※土日祝日、12 月 29 日～1 月 3 日は休み ②べっぷワクワク商品券ホームページ http://www.beppu-cci.or.jp/premium2015/ 購入者アンケートのページにてご回答ください。問１．『べっぷワクワク商品券（以下、商品券）』を何円分入手されましたか。 ① 12,000 円分（1 冊） ② 24,000 円分（2 冊） ③ 36,000 円分（3 冊） ④ 48,000 円分（4 冊） ⑤ 60,000 円分（5 冊） ⑥ 72,000 円分（6 冊） ⑦ 84,000 円分（7 冊） ⑧ 96,000 円分（8 冊） ⑨ 108,000 円分（9 冊） ⑩ 120,000 円分（10 冊）年齢 ① 男性 ② 女性 ① 20 歳代以下 ② 30 歳代 ③ 40 歳代 ④ 50 歳代 ⑤ 60 歳代 ⑪その他（円分（冊））問２．商品券を主に利用したのは、次のどのようなお店ですか。あてはまるもの全てに○印をつけて下さい。 ①食品スーパー・総合スーパー ④学習塾・教育施設等 ②衣料品店 ③飲食店・食事処 ⑤娯楽・レジャー施設、宿泊施設等 ⑧その他（）問３．商品券を使った店舗では、実際にどのような目的で商品・サービスを購入されましたか。以下にあてはまるおおよその金額（千円単位）をそれぞれ数字でお書きください。なお、商品券の利用期間が残っていますので、予定を含めてお答えください。商品券の使用目的商品券での支払い a.普段の買い物を商品券で支払った ① b.商品券の入手がきっかけとなった商品・サービスの購入 ② はじめにあなた自身のことについておたずねします。性別いいえ ※「はい」と回答された方は、問１以下の質問について、世帯単位でご回答ください。 ⑥理美容店 ⑦タクシー等アンケートの提出先 ④4 人 ⑤5 人 ⑥6 人以上合計商品券での支払いにあわせ追加支出した現金等千円 ④ 千円千円 ③（①＋②）千円 →上記で「b」に金額を記入された方は、裏面の「問４」にお進みください。それ以外の方は、「問５」にお進みください。問４．問３の「ｂ．商品券の入手がきっかけとなった商品・サービスの購入（②及び④）」について、該当する項目へ分類し、内訳金額（千円単位）をそれぞれ数字でお書きください。 ※分類できない商品等があれば、金額の高い順に２つまで「その他（）」にご記入ください。番号例１２３分類家電製品加工食品、飲料等衣類、寝具家具・建具等５家電製品７８９ 10 11 12 13 14 １１５千円 ④商品券での支払いにあわせ追加支出した現金等宝飾品、鞄、革製品時計、眼鏡化粧品、医薬品台所用品自動車、自転車本体自動車関連部品玩具・娯楽用品住宅関連娯楽・レジャー 15 外食 16 美容、エステ等教養、教育千円千円千円千円千円千円）千円千円）千円千円＜商品券以外での支払い分＞２０千円 17 生鮮食料品４６ ②商品券の入手がきっかけとなった商品・サービスの購入＜商品券での支払い分＞千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円 18 19 その他（その他（問５．購入した商品・サービスのうち 10,000 円程度以上のものがあれば具体的な品名をお書きください。 (例)液晶テレビ、ソファー、自転車など千円千円千円千円千円千円千円千円最後にペア宿泊券当選の際の送付先をご記入ください。氏名住所〒－電話番号これでアンケート調査は、終わりです。ご協力ありがとうございました。