一部負担還元金・家族療養付加金 支給申請書 本人高額療養費・家族高額療養費 保険証記号・番号 氏 名 被 保 住 所 険 者 所 属 し て い た 事 業 所 記号 番号 ○○○ 健保 太郎 ○○県○○市○○町１－１ 平成 ○○ 年 ○ 月 診療を受けた年月 平成 ○○ 年 ○ 月分 名 電話 ○○○-○○○-○○○○ ○○○○株式会社 資 格 喪 失 日 氏 ○○○○○ ○ 日 健保 太郎 昭和 診 生 年 月 日 ○○ 年 ○○ 月 ○ 日 平成 療 医療機関の名称 入院・外来 診療日数 を 受 入院・外来 10 日間 △△病院 け た 入院・外来 日間 人 入院・外来 性別 男 続柄 本人 ・ 女 支払った額 ○○○，○○○ 円 日間 支給額 円 高 額 円 付 加 私はこの給付金の受領を事業所の給付金受領代理人に委任します。 委 任 状 被保険者氏名 健 保 印 健保 太郎 事業所の給付金 受領代理人氏名 印 ＜申請が必要な方＞ １． 資格を喪失した被保険者、または被扶養者 ２． 資格喪失前の医療費が高額療養費・付加金の対象であったが、 資格を喪失したため、自動払いされなかった場合 （１人につき1ヶ月の窓口負担額が26,000円を超える場合） 窓口負担額について 以下のものを除きます ・ 食事負担分 ・ 差額室料 ・ 保険適用外の費用 ＜添付書類＞ １． 医療機関の領収書(コピー可) 1人につき、医療機関ごと 入院、外来別の計算となります ※ ・ 被保険者、被保険者１人につき一ヵ月ごと1枚に記入してください。 ・ 所属していた事業所を経由して健康保険組合に提出してください。 ・ 健康保険組合では個々の診療について、支給対象になるかどうか審査のうえ、 支給を決定します。 伺 年 月 日 平成 年 月 日 支 支給 給 決議 支払年月日 平成 年 月 日 額 常務理事 事務長 円 (高額 円) (付加 円) 受付日付印 係
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