別記第４号様式（第８条関係）
捨印を押印してください。
平成　年　月　日
設置機器等変更届
(豊島区エコ住宅普及促進費用助成金に係る設置機器等変更届)
豊島区長　宛
必ず、申請書記入時に用いた
ものと同じものを押印してく
住　所
申請書を区役所に出した日付を記入
願います。（×変更届提出日）
氏　名
印
管理組合名
私は、平成　年　月　日付で豊島区エコ住宅普及促進費用助成金（集合住宅共用部分）の交付申
請を行いましたが、下記により申請内容を変更するため、必要書類を添えて届出します。
記
○変更理由
○変更内容
変更前
変更後
機器設置見積金額
円
円
助成金交付申請額
円
円　ｋＷ
ｋＷ
助成対象機器
製造者名
設置予定機器の型番
太陽光発電システムの場合は、以下も記入
太陽電池モジュールの最大出力合計
（内訳）
（助成金交付申請額内訳）
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
W　×　枚　＝　W
＠20,000/kＷ×　kＷ=　円 ＠20,000/kＷ×　kＷ=　円
○添付書類
（１）変更後の機器の設置に係る見積書及びその内訳書の写し
（２）変更後の機器が別表に掲げる要件を満たしていることが確認できるパンフレット等
（コピー可、太陽光発電システムの場合は出力が分かる資料）
（３）太陽光発電システムの設置については以下のもの
ア　変更後のモジュールの配置計画図面
イ　変更後の機器が、一般財団法人電気安全環境研究所（JET）のモジュール認証を受けたものである
ことが確認できる書類
（４）ＬＥＤ照明器具の設置については、変更後の設置工事図面(設置場所と箇所数が確認できるもの)

設置機器等変更届

設置機器等変更届（PDF：131KB）

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