明電舎健康保険組合理事長殿 No. 7-108 傷病手当金・傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(請求領収書)　（支給申請書(請求領収書)　（第（第回目）回目）フリガナ記号番号所属 - 被保険者氏名印 (または請求者氏名) 被保険者現住所〒 - 標準報酬千円月額日同保険給付金の受領を下記の者に委任します。 (この欄は給付金を給与に入れる為の同意欄です) 意平成年月日書被保険者氏名 (または請求者現住所) 健保認定日昭和平成年被健保喪失日平成年月保 (資格喪失者のみ) 険平成年者発病日・負傷日月記入障害年金や老齢年金等はい( 円) を受けていますか欄第三者行為にはいいいえよるものですか印 (または請求者氏名) 日いいえ従業事業主印員のみ印 ) 平成日 ( 請求期間月年日～平成月年月日間日まで下記支給額正に領収しました。被保険者氏名印平成年月日 (または請求者氏名) 労務に服さなかった期間平成年全額支給平成 (有休) 事上記期間中の一部支給業報酬支給状況（病欠）平成支給なし主平成（休職）証月日～平成年月日年月日～平成年月日年月日～平成年月日年月日～平成年月日日間一報酬合計部円日間支給報酬日額(注1) 円/日日間期間詳期間内日日間細休日等明上記の通り相違ないことを証明致します。欄印事業主証明及び印平成年月日傷病名発病日・負傷日平成発病（負傷）の原因医労務不能期間平成師の傷病の主症経過概要証明上記の通り相違ないことを証明致します。欄年日～平成月年年日まで月月日日間医療機関名称・所在地印平成年月日医師名 ↓他の健保に加入している方は、振込先を記入 ↓受領を代理人に委任される方に限り、委任状を記入銀行委　任　状振込先銀行名支店口預金座種目本請求額に基づく給付金に関する権限を代理人に委任致します。平成普通年月日口座番号当座被保険者氏名印 (または請求者氏名) フリガナ代理人氏名印名義人名 ↓以下は健保記入(申請者は記入しないでください) 健保記入欄標準報酬日額率自支出決定伺至給付日数給料・年金等支給額傷病手当金法定給付付加給付同上円 ×2/3×( / ～ / ： ×1/30×( / ～ / ： )日間傷病手当付加金 \ 円支給額支給開始平成年月日満了予定平成年月日 \ 円 )日間 - \ 決裁日執行日待期期間平成年月日～平成年月日常務理事事務長担当 * 年金受給者は、年金証書及び裁定通知書等の写しを添付してください。 * 【事業主欄担当の方へ】報酬があるときは、算出根拠を添付してください。 (注1) 報酬日額が変動する場合は、期間別に分けて記載願います(別紙添付で可) 1311