常 務 理 事 雇 用 保 険 申 告 書 事務長 部 長 課 長 係 係 三重交通健康保険組合理事長 殿 認定対象者申請日：平成 年 月 日 扶養認定の申請にあたり雇用保険（失業給付）について下記の通り申告致します。 保険証番号 － 印 被保険者氏名 被保険者 生年月日 昭和・平成： 年 月 対象者氏名 認定対象者 申請前 の 状 況 日 続柄： 男・女 年齢： 歳 男・女 年齢： 歳 年 ヶ月 会 社 名 入社年月日 平成 年 月 日 退職年月日 平成 年 月 日 該当のカッコ欄［ 在籍 年数 ］にチェック・記入欄は内容記載願います。 ［ （下記のいずれかを添付して下さい。） ］（１）雇用保険の受給の意志はありません。 ［ ］①離職票の交付を受けないので、事業主の証明書（離職証明書兼雇用保険未加 入･離職票未発行証明書）を添付致します。 ［ ］②離職票の交付を受けたが、再就職の意志がありませんので、 離職票１（写） ・２（写）を添付の上申請致します。 ［ ］（２）雇用保険非加入者 ［ ］①公務員（退職証明書を添付して下さい。） ［ ］②雇用保険非該当事業所［事業主の証明書（離職証明書兼雇用保険未加入･離 職票未発行証明書）を添付して下さい。 ］ ［ ］（３）受給資格なし ○雇用保険加入期間 12 ヶ月未満 ［ ］（４）受給予定 ○離職票１（写） ・２（写） 《受給開始予定日 ○手続後 雇用保険受給資格者証（両面） （写） 年 月》 ［ ］（５）受給延長中 ○離職票１（写） ・２（写） 《受給開始予定日 ○手続後 受給期間延長通知書（写） 年 月》 注：上記申告項目の内容に違反した場合は、当該期間中に受けた保険給付金の返却を請求する 場合があります。 H24.6 版
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