支　給　決　定　額健保記入欄常務理事区　分 ①高額療養費円所得（ｱ・ｲ・ｳ・ｴ・ｵ・低） ②付加金円多数　合算追加 ③控除額（－）事務長２５,０００円支給額合計(①＋②－③－④) 高額円高額円付加円付加円支給額 ④支給済額健康保険保被保険者医療費・調剤費合算付加金請求書被扶養者事業所名の氏名所　属者が療養を受けた年月記処方せんを発行した医療機関等の名称入調剤を受けた調剤薬局名す自己負担額る ※振込み希望の口座名年昭和　・　平成被保険者申請が被扶養者に関するときと被保険者の生年月日番号記号険円（500円未満不支給・100円未満切り捨て）被　保　険　者　証　の被担当者担当者被　扶　養　者　の　氏　名年月日続　柄生　年　月　日昭和・平成月日平成　年　月診療分自己負担額診療科円科円銀行信用金庫円支店普通当座円 ※任意継続被保険者・資格喪失者の方が対象です上記の通り、院外処方にかかる給付申請をいたします。　（在職中は支給金額の受領を事業主に委任いたします。）平成　年　月　日住所ころコムシスホールディングス健康保険組合　殿被保険者氏名添付書類：医療機関と調剤薬局の領収書のコピー㊞受　付　印 ※原本を添付されても返却できませんので、ご注意ください。 <注意事項> １．本申請は、１ヵ月（歴月）単位、個人別の医療期間毎に作成してください。（外来診療のみ）２．医療機関とその医療機関が発行した処方せんにより調剤を受けた薬局での保険適用(※)の自己負担額の合計が 25,500円以上の場合が申請の対象となります。（支給額500円未満は不支給、100円未満の端数切り捨て）３．入院及び院内でのお薬を処方された場合は、自動給付のため申請不要です。４．医療機関からの請求書が健保に届くのは、通常で診療の２ヶ月後です。そのため、支払は3ヶ月後以降の給与払いとなります。（任継族被保険者・資格喪失（退職）者は、個人の口座へ直接振込）　但し、郵便局への振込はできません。