常 務 理 事 事 務 長 部 長 担 当 者 被保険者→健保組合→被保険者 ↓ 健診機関 受付印 任意継続被保険者 生活習慣病予防健診及び人間ドック受診申込書 申 込 内 容 健診の種類 被保険者（本人） （いずれかに○をしてください） 被扶養者（家族） 記号・番号 生活習慣病予防健診 受診者負担金：5,000円（税別） 人間ドック 受診者負担金：10,000円（税別） 家族生活習慣病予防健診 受診者負担金：3,000円（税別） 記号（９９で始まる４桁の番号） 番号（記号の次の番号） （被保険者証をご覧下さい） 被 保 険 者 被保険者氏名 住 所 〒 － 電話番号（携帯可） フリガナ 性別 受診者の氏名 男 ・ 女 受診者の生年月日 年 月 日 受診医療機関 受診者の年齢 健診実施日 年 月 日 （ＦＡＸで申し込む場合のＦＡＸ番号） 受 オプション検査を希望する場合は下記に○を記入してください。 診 本 人 家 族 記 号 送付先ＦＡＸ番号 者 便潜血検査（大腸がん） 保険証の記号が ※人間ドックの場合必須項目 ０３－３３６６－８８０１ 9900 子宮頸がん検査 乳がん検査 （どちらかを○） 前立腺がん検査 マンモ ・ 超音波 マンモ ・ 超音波 保険証の記号が 9904 ０６－６３０７－９８８６ （５０歳以上男性が対象） 上記のとおり健診の申込みをします。 年 月 日 日生協健康保険組合常務理事 殿 上記の申込を確認いたしました。 日生協健康保険組合 《申込手続き方法》 １.契約健診機関(契約機関一覧を参照)の中からご希望の健診機関を選び予約をします。受診日が決まりましたら、この受診申込書を 必ず受診前に所轄の当組合(本・支部)にＦＡＸまたは郵送をしてください。 ２.当健保組合に送っていただいた申込書は資格を確認し押印のうえ返送いたしますので、その用紙を控えとして保存してください。 健保組合から医療機関へもお送りし予約が完了となります。 ３.受診日当日、被保険者証カードをご持参し受診者負担金については受診機関窓口でお支払いください。 《注意事項》 ・健診申込後に任意継続の資格を喪失し健診日当日に資格のない方は、上記の健診は受診できません。 ・当健保組合の健診は一人につき年度内(４月１日～３月３１日)に１回のみです。 ・集合契約による特定健診（受診券方式）との同一年度重複受診はできません。 ・生活習慣病予防健診及び家族生活習慣病予防健診の対象者は３５歳以上７５歳以下の方です。また、人間ドックの対象者は４０歳、 ４５歳、５０歳、５５歳以上６５歳以下の方です。 ・オプション検査の乳がん検査（マンモグラフィーまたは超音波）を実施した方の受診者負担金はプラス９５２円（税別）です。 ・前立腺がん検査を実施した方の受診者負担金はプラス４７６円（税別）です。 ・この申込書に記載された個人情報は、当組合の健診・保健指導事業にのみ利用し、他の目的に使用いたしません。 ※健診に関するお問い合わせはこちら ↓ 本部保健事業グループ ０３－５９３７－２１４５ 関西支部 ０６－６３０８－０５７１
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