初 診 時 問 診 票 １ ． 一 番 困 っ て い る こ と は 何 で す か 。 「やる気が出ない」、「疲れやすい」、「寝付きが悪い」など具体的にお書きください。 ２ ． １ の 症 状 は い つ 頃 か ら あ り ま す か 。 ３ ． １ の 症 状 で 、 す で に 医 療 機 関 を 受 診 さ れ て い る 場 合 は 、 通 院 先 の 病 院 名 と 現 在 、 処 方 さ れ て い る お 薬 の 内 容 を 教 え て く だ さ い 。 （病院名） （処方薬） ４ ． 現 在 、 お 仕 事 は さ れ て い ま す か 。 １）通常に勤務している ２）休みがちだがなんとか勤務している ３）休職もしくは長期療養中である →いつまで休むことができますか。（ 年 月まで ） ４）就業していない（退職等も含む） ５ ． ア レ ル ギ ー （ 食 物 、 薬 物 ） は あ り ま す か 。 （これまで、服用して具合が悪くなった薬物がある場合には、必ず記載してください） ６ ． 生 活 の 状 況 に つ い て 教 え て く だ さ い 。 食欲 ある ・ 普通 ・ ない 睡眠 寝付きが悪い ・ 夜中に目が覚める ・ 早朝に目が覚める ・ よく眠れる 飲酒 好んで飲酒する ・ 付き合い程度に飲酒する ・ 全く飲酒しない 飲酒頻度 ( )日／週 1 回の飲酒量 ビール（ ）本 ・ 酒（ ）合 ・ その他（ ） 喫煙 する（ 本／日） ・ していたが今はやめた ・ しない
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