スタッフ言己入横問診票受診月日ＩＤ生年月日 I性別フリガナ男女氏名明治・大正・昭和・平成年月日（才）住所・電話番号 ■■■■■ Ｔ一ａお持ちの方は必須→携帯それはいつから、どういった症状でしたか、または前回受診後の症状をお知らせください ■今一番困るところはどこですか ● ●● 耳 ● 耳ど左の両耳右鼻 ● ● ･めまい・異物･風邪症状・その他採血によるアレルギー検査を希望 ● 体重ｋｇ勝堅嘉突菩獄｝いつから今日から（）日前から（）ケ月前から（）年前から ● どのような症状耳の症状：耳が痛い耳だれがでる耳がかゆい聞こえが悪い耳がふさがった感じがする耳鳴りがするめまいがする鼻の症状：鼻水（透明白黄色緑）鼻がつまるくしゃみ鼻血がでる（右左両方）いびきにおいがわからない鼻が痛いほほが痛い（右左両方）のどの症状：のどが痛いのどに何かある感じのみこみにくい声がかれる口内炎ができた舌が痛い咳が出るたんが出る味がわからない全身症状：体がだるい気分がわるい夜中に息が止まる頭が痛い頭が重い吐き気がする目のかゆみ禁煙希望）その他（･発熱あり：日 ℃ ■カフェイン飲料 ■今までにかかった病気はありますか。特になし・体内にボルトなど金属が入っている ● 心臓病。（ペースメーカー） ● 腎臓病・肝臓病・現在妊娠中である（週） ● 高血圧・糖尿病・現在授乳中である ● コーヒー杯/日紅茶杯 / 日緑茶杯 / 日その他 ■薬や食べ物のアレルギーはありますか ■たばこは吸いますか ■お酒はのみますか (例：牛乳で下痢をする） (例：旧15本×20年） (例：ビール500,2×2本／日）いいえ・はい ■現在飲んでいる薬をお知らせください）･他院でもらった長期の薬（病院名：･他院でもらった短期の薬（病院名：日から日までの日分＊お薬手帳をお見せくださればこちらで記入します。鐸いぬかい耳鼻科ｸﾘﾆｯｸ）