千葉大学柏の葉診療所東洋医学センター問診表

ID No　担当医　千葉大学柏の葉診療所東洋医学センター　問診表
最近のお身体の状態について、おうかがいします。
よくあてはまるものには（　）内に◎を、少しあてはまる症状には○を御記入下さい。
（　）疲れやすい。
（　）一日中、横になっていたい。
全
般
・
手
足
（　）
最近ふとってきた（　kg 増）。
（　）
最近やせてきた（　kg 減）。
（　）
身体の一部がだるい。重い。
（頭・手足・腰・全身・　）
（　）
身体の一部がこりやすい。
（首すじ・肩・背中・　）
（　）
身体の一部が痛い。
（　）
むくみがある。
（頭・首・腰・関節・みぞおち・お腹）
（　）
（　）
（　）
皮（　）
膚（　）
（　）
気（　）
持
ち（　）
（　）
睡
眠
頭
頚
部
飲
食
胸
部
腹
部
便
・
尿
身体の一部がほてる。熱い。
（顔・手・足・　）
（まぶた・手・足・お腹・全身）
（　）
（　）
身体の一部が冷える。寒い。
（手・足・腹・腰・　）
背中が熱くなったり、寒くなったりする。
皮膚が乾燥しやすい。乾燥肌。
（　）
しもやけができやすい。
汗をかきやすい。
イライラする。
不安になりやすい。
めまいがする（ﾌﾜﾌﾜ・ｸﾞﾙｸﾞﾙ）。
立ちくらみがある。
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
寝汗をよくかく。
のぼせやすい。
物音に驚きやすい。
気分がめいる。
物忘れしやすい。
（　）
（　）
（　）
（　）
寝付きが悪い。
（　）眠りが浅い。
夜中に目がさめてしまう。
（　）夢をよくみる。
食後に眠くなる。
（　）朝、起きにくい。
頭痛が起こりやすい。（ズキズキ・締め付けられる・　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
目が疲れやすい。
鼻づまりしやすい。
あくびがよくでる。
食欲がない。
食べ物の味がわからない。
口の中が苦い感じ。
咳がでる。
痰がからむ（透明・黄色・緑色）。
胸やけがする。
げっぷがでやすい。
お腹が張りやすい。
お腹がよく鳴る（ｺﾞﾛｺﾞﾛ・ｸﾞｰｸﾞｰ）。
便秘気味（　日に１回程度）。
尿が近い。
尿の出が悪い。
以下は、女性の方のみお答え下さい。
（　）
（　）
（　）
生理不順である。
生理痛がある。
閉経した（　才頃）。
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
耳鳴りがある（右・左・両側）。
鼻血が出やすい。
のどに何かがつかえているようだ。
口またはのどがかわきやすい。
水分をよくとる（冷たい・温かい）。
（　）
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（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
（　）
息苦しい。
ドキドキ動悸がする。
酸っぱいものが上がってくる。
ムカムカ吐き気がする。
おならがよくでる。
腸がモクモク動くのがわかる。
下痢気味（１日に　回程度）。
排尿痛がある。
夜間尿がある。
出産の経験がある。
現在妊娠している。
不正出血がある。
おりものがある（透明・白色・淡黄）。

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