平成28年熊本地震義援金申出書

（様式第１号）
平成２８年熊本地震義援金申出書
平成
年
月
日
新見市長　石　垣　正　夫　様　住　所
氏　名
電　話
平成２８年４月発生、熊本地震被災地支援のため次のとおり寄付します。
記
1 寄付金額
円
2 納付方法（どちらかに○）
（１）　現金納付
（２）　口座振込
振込依頼票の控（金融機関の領収印のあるもの）を添付してください。
3 法人又は団体等の場合、名称及び金額の公表について（どちらかに○）
（１）　公表してもよい。
（２）　公表してほしくない。

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