代表者印

新事業分野創出プロジェクト　「新事業分野テーマ<概要版>」　<記入例>
受付番号:
☆別紙「記入例」を参考にご記入をお願いいたします。
☆所定の欄に記入しきれない場合は、適宜欄を広げてご記入ください。
No
項目
受付日:
記入に当たっての
注意事項
記入欄
1
提出日
平成28年3月15日
提出日付を記入
2
提案者の機関名（法人名）
及び代表者名
（※）
株式会社　○△◆研究所
東京　太郎
提案者の機関名（法人名）及び代表者
名を記入
※紙媒体の提出については代表者印
を押印してください。
（正1部、副9部を提出）
3
提案者の所属部署
研究開発本部　○○研究所
4
提案者の役職
主任研究員
5
提案者の氏名
△△○○
6
提案者連絡先の郵便番号
123-4567
「〒」マークは不要、「-」を含め半角で
記入
7
提案者連絡先の住所
□□県○○市△△町1丁目2番3号
都道府県から記入
8
提案者連絡先の電話番号
012-345-6789
「-」を含め、半角で記入
9
提案者連絡先のEメールアドレス
[email protected]
「@」を含め、半角で記入
都市型農業
※　新たな事業分野、もしくは、既存の成長
分野（健康・スポーツ、医療・福祉、環境・エ
ネルギー、危機管理）と新たな手法等事業
形態を掛け合わせた分野であること。
11 事業コンセプト(※)
「IT」　×　「農業」
・テーマ募集要項の６．募集内容の①を参
考に記入
※　新たな事業分野、もしくは、既存の成長
分野（健康・スポーツ、医療・福祉、環境・エ
ネルギー、危機管理）と新たな手法等事業
形態を掛け合わせた分野であること。
12 新事業分野の概要(※)
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10 新事業分野テーマ(※)
代表者印
基礎となるネットワーク
事業プロモーター：A社
ネットワークの構成員の想定を記入
○○大学：ロボットの基礎シーズを提供
△△金融機関：ネットワークに参画する中小企業の発掘、事業化に向けた資金面を後押し
中心となる研究シーズの
内容
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～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～想定される研究シーズを記入
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13
14 中小企業に求める技術・
製品のイメージ
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
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基礎ネットワークからプロ
15 ジェクト化に至るまでのシ
ナリオ・構想
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～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ Stage1からStage2までを含んだ３年間
の事業イメージを記入
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～～～～～～～～～～～～
＜１０年後のビジョン＞
当該分野の１０年後のビジョンについ
て提案者の考えを記入
16
将来ビジョン及び市場イン
パクト
＜市場規模及び市場インパクト＞
想定される市場規模や市場インパクト
について提案者の考えを記入
17 東京の魅力向上等に対す
る効果
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～新事業分野が確立された際の東京都
への影響・波及効果等について提案
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～者の考えを記入
～～～～～～～～～～～～～
提案価格
18 （ネットワーク形成に要す
る経費部分）
セミナー開催経費　○○万円
広報費　○○万円
勉強会開催経費　○○万円
技術指導費　○○万円
市場調査費　○○万円　等
合計　○○○万円
Stage１のネットワーク形成に要する経
費の想定としてお聞かせください。
～記載イメージ～
セミナー開催経費　○○万円
広報費　○○万円
勉強会開催経費　○○万円
技術指導費　○○万円
市場調査費　○○万円　等
合計　○○○万円
【注１】　提案内容については、東京都の入札（企画提案方式）に際し、東京都で一部その改編及び公表をします。予めご了承ください。
【注２】　特に上記、（※）の事項については、東京都のプレス等でその一部又は全部を公表する場合があります。
募集要項の記載内容を確認・了解のうえ申請しています。
代表者氏名　印
代表者印

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