記入例下記の申請者記入内容と同じに記入下さいこの

記入例
別紙様式第３号
平成２７年度鶏卵生産者経営安定対策事業への参加申請に係る
配合飼料価格安定制度加入に関する申告書
一般社団法人
会長
下記の申請者記入内容
と同じに記入下さい
日本養鶏協会
殿
住所△△県△△郡△△町△－△
法人名 ○ ○ ○ ○
氏名又は法人の代表者名
㊞
私は、平成２７年度鶏卵生産者経営安定対策事業への参加申請に当たり、一般
社団法人日本養鶏協会鶏卵生産者経営安定対策事業実施要領第２の１の（２）の
イに定められた要件である配合飼料価格安定制度への継続加入等の状況について、
下記の通り申告します。
また、本申告に虚偽があった場合については、事業参加の取消し等の見直しを
受けることを承諾します。
なお、一般社団法人日本養鶏協会が配合飼料価格安定制度における基本契約等
この申告書を記入し
の締結状況を照会するに当たり、本事業の参加に関する以下の情報を関係機関に
た日で記入下さい
提供することについて同意します。
平成
年
月
日
申請者
住所 △△県△△郡△△町△－△
法人名 ○ ○ ○ ○
氏名又は法人の代表者
配合飼料に関する情報を関係機関に提供す
㊞
ることについて、同意する署名・捺印です
記
上記の住所･氏名と同じ内容で記入下さい
以下の項目のうち、該当するいずれか１つの項目について□にチェックしてくだ
さい。（また、その内訳について次のページも記入ください。）
□１
□２
□３
私は、平成２７年度の配合飼料価格安定制度に加入しています。
（「配合飼料価格安定対策事業実施要綱」に定める「配合飼料価格安定基
金」が定める業務方法書に基づく配合飼料の価格差補塡に関する平成
年度及び前年度の数量契約の写しを、この申告書に添付してくださ
い。）→①～③を記入
平成２６年度及び平成２７年度の配合
私は、平成２７年度及びその前年度のいずれも、配合飼料価格安定制度に
加入していません。→③を記入
飼料数量契約の写しを添付して下さい
私は、前年度の配合飼料価格安定制度に加入していましたが、別添の理由
により、配合飼料の価格差補塡に関する平成２７年度の数量契約を締結し
ていません。（自給飼料への転換等、平成２７年度に配合飼料価格安定制
－1－
度への加入を辞めた理由を記述し、この申告書に添付してください。）→
①～③を記入
① 配合飼料価格安定基金の契約者名等（申告者と同じ場合は、記入不要。）
（個人経営の場合）
・住所：△△県△△郡△△町△－△
・氏名：○ ○ ○ ○
㊞
（法人経営の場合）
・所在地：
・法人名：
・代表者名：
㊞
㊞
注：配合飼料価格安定基金における契約書上の氏名、住所等を記入して下さい。
②
配合飼料価格安定基金の加入状況（該当欄に○を記入して下さい。）
〔平成２６年度〕〔平成２７年度〕
(一社)全国配合飼料供給安定基金(全農基金)
○
(一社)全国畜産配合飼料価格安定基金 (畜産基金)
○
(一社)全日本配合飼料価格・畜産安定基金(商系基金)
配合飼料購入月別集計表 ○
③
配合飼料の購入先
○
○
○
の合計数量を記入下さい
（記入例：○△農業協同組合、○△飼料販売代理店、○△飼料株式会社等）
〔前年度購入数量〕
○△ 農業協同組合
○△ 支所： ○ ○ ○
トン
飼料販売代理店
支店：
トン
自家配合の方は、その他の
飼料株式会社
支店：
トン
欄に自家配合と記入下さい
その他：
：
トン
（前年度の配合飼料の購入伝票の写し又は購入量を示す帳票の写しを、この申告
書に添付してください。）
手引様式－１の配合飼料購入月別
集計表に代えさせていただきます
伝票･帳票類は、お手元に５年～
最大７年間保管下さい
－2－

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