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平成
年
月
日
五所川原市長
所在地
名
称
代表者名
電話番号
介護予防・日常生活支援総合事業
支援業務委託料請求書
金
円
ただし、介護予防・日常生活支援総合事業支援業務委託料として、
平成
年
月分を上記のとおり請求します。
（内訳別紙請求明細書のとおり）
上記の介護予防・日常生活支援総合事業支援業務委託料を下記の口座に振り込み
してください。
銀行
本
店
信用金庫
支
店
信用組合
出張所
金融機関コード
店舗コード
種目
1. 普通預金
2. 当座預金
3. その他
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
口
座
番
号

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