様式１
平成
年
月
日
五所川原市公用車広告掲載申込書
五所川原市長
様
〔申 込 者〕
〒
住
フ
氏
所
リ
ガ
ナ
名（名
称）
電
連絡先
‐
印
話
（
）
－
ＦＡＸ
（
）
－
E‐mail
五所川原市の広告媒体（公用車）に広告を掲載したいので申し込みます。
申し込みに際し、納税証明書を添付し、五所川原市税の滞納が無いことを申告します。ま
た、広告掲載に当たっては五所川原市公用車広告掲載取扱要綱及び関連規定を遵守します。
広
告
の
内
容
※広告図案等（イメージ）を添付
１．車両の種類：
掲載する広告媒体名
２．掲載位置（乗合バスの場合のみ）：
３．掲載希望台数：
広
備
告
掲
載
料
考
台
円
×
台
＝
円
・五所川原市物品等競争入札参加資格者名簿への登載
有 ・ 無
・五所川原市の広告媒体への掲載実績
有 ・ 無
（有の場合は媒体名
）