様式第４号（第３条関係） ≪記入例≫ 芦野公園内行為（使用）変更許可申請書 平成 ○年 ○月 ○日 五所川原市長 住所 五所川原市字岩木町１２番地 申請者 氏名 五 所 太 郎 ㊞ （電話番号）○○○○―○○―○○○○ 許可番号 五公園指令第 ○○ 号 ※○○には、芦野公園内行為（敷地使用）許可決定書の指令 番号を記入してください ２ 許可年月日 平成 ○年 ○月 ○日 ※○○には、芦野公園内行為（敷地使用）許可決定書の許可 年月日を記入してください ３ 変更の事項 ４ 変更の理由 ５ その他 １ 備考 日程を平成 ○年 ○月 ○日から 参加者の日程変更希望が多いため ○月 ○日に変更
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