誓約書 - 福山市

様式５号
誓
約
書
年
福山市長
所
在
月
日
様
地
実印
名
称
代表者名
（角印等を使用する場合は，押印すること。）
私は，次の事項について誓約します。
これらに万一違反する行為があったときは，競争入札参加資格の取消しの処分を受けること，ま
た，契約後の場合は本契約及び本業務に係る契約の解除又は解約，及び違反によって福山市に生じ
た全ての損害を賠償することに異議を申しません。
１福山市介護相談員派遣業務の一般競争入札参加資格審査申請及び入札に当たり提
出した添付書類を含む全ての書類は，真実に基づいて記載したものです。
２次のいずれの者にも該当しません。
（１）地方自治法施行令第１６７条の４の規定に定める者
（２）不渡手形又は不渡小切手を発行して，銀行当座取引を停止された者で，２年を経過しない者
（３）福山市に納付すべき市税を滞納している者
（４）国に納付すべき消費税及び地方消費税を滞納している者
３代表者又は役員等は，福山市暴力団排除条例(平成 24 年条例第 10 号)第２条２号又は第３号に該
当する者ではありません。
４当該業務の競争入札に参加するに当たっては，入札，契約及び業務実施等に係る関係法令及び諸
規定を遵守し，誠実にこれを履行します。
５本入札及び契約に関して知り得た情報を機密情報として扱い，他の目的への使用並びに第三者へ
の開示及び漏洩をいたしません。
６福山市個人情報保護条例については，制定の趣旨を尊重し遵守します。
７納付すべき市税については滞納しないことを誓約し，また認定期間中に納付状況について調査さ
れることに同意します。

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