浅口市結婚相談登録申込書 浅口市長 殿 平成 (ふりがな) 年 年 齢 氏 名 月 日 性 別 〒 住 所 自 宅 携 帯 電話番号 ※連絡可能な時間帯 メ ー ル アドレス （ＰＣ・携帯） 職 業 趣 味 動 機 ・ 自己 PR 希望サポ 有 ・ 無 （有の場合：サポーター名 ーター等 ※サポーター全員への情報提供について ） 可 ・ 不可 【注意事項】 ・申込者は原則市内在住の独身者ですが、本事業が浅口市への定住促進を目的としてい ることを理解した方は、市外在住であってもその限りではありません。 ・虚偽の記載や、サポーター等に対し迷惑行為が判明した場合は、登録をお断りするこ とがあります。 ・希望する条件がそろわないときはご紹介までに日数を要することがあります。 （場合によっては、登録期間中、一度もご紹介できないこともあります） ・お見合い等にかかる費用（飲食費等）は、当事者同士の負担となります。 ・申込書に記載する事項及び本人からの情報提供については、本事業の目的以外に使用 することはありません。 浅口市結婚相談登録申込誓約書 私は、浅口市が行う縁結びサポーター事業を利用したく、結婚相談登録申込をするに あたり、次の事項について誓約します。 記 １ 提出した登録申込書の記載事項は、事実に相違ありません。 ２ 紹介を受けた相手や「サポーター」に対し、迷惑をかけるような行為はとりません。 また不正な目的のために利用しません。 ３ 紹介を受けた相手について知り得た情報は、第三者に漏らすことはしません。 ４ 紹介を受けた相手や、特定のサポーターが、私の提供した情報を閲覧することに 同意します。 ５ 提供した情報に変更があった場合は、速やかに届け出ます。 ６ 交際及び結婚については、自己の責任で決定するものとし、交際中から結婚後まで の当事者同士の関係に係る事故等については、浅口市及びサポーターには一切責任を 問いません。 平成 年 月 住 所 浅口市 氏 名（※自署） 日 印 ○
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