本人届出の場合 （注）１ 供 託 書 （雑） 供託金額の冒頭に￥記号を記入し、又は押印すること。 なお、供託金額の訂正はできない。 ２ 供託所の表示 静岡地方法務局掛川支局 御前崎市池新田１番地の１ 御 前 太 郎 印 ○ 住所氏名 被供託者の （代理者による供託のときは、代理人の住所氏 名をも記入し、代理人が押印すること。 ） 法令条項 供 託 の 原 因 た る 事 実 平成２８年 ○ 月 ○ 日 供託者の住所氏名印 申請年月日 副本は折り曲げないこと。 公職選挙法第 92 条第 1 項 平成 年度金第 号 供託者は、平成 28 年 4 月 10 日に行われる予定の 御前崎市議会議員選挙について、候補者として当該 選挙長に立候補の届出をするため供託する。 御 前 崎 市 備 考 1 供託により消滅すべ き質権及び抵当権 な し 2 反対給付の内容 供 託 百 十 万 千 百 十 円 ￥ ３ ０ ０ ０ ０ ０ 金 額 官庁の名称 御前崎市議会議員選挙選挙長 上記供託を受理する。 供託金の受領を証する。 平成 年 月 日 静 岡 地 方 法 務 局 供 託 官 印 □ 推薦届出の場合、 推薦届出の場合 供託者は、推薦届出者となる。 供 託 書 （雑） 静岡地方法務局掛川支局 御前崎市御前崎１番地の２ 山 田 次 郎 印 ○ 住所氏名 被供託者の （代理者による供託のときは、代理人の住所氏 名をも記入し、代理人が押印すること。 ） 届出をするため供託する。 官庁の名称 御 前 崎 市 1 供託により消滅すべ き質権及び抵当権 な し 2 反対給付の内容 供 託 百 十 万 千 百 十 円 ￥ ３ ０ ０ ０ ０ ０ 金 額 公職選挙法第 92 条第 1 項 平成 備 考 供託所の表示 法令条項 供 託 の 原 因 た る 事 実 平成２８年 ○ 月 ○ 日 供託者の住所氏名印 申請年月日 年度金第 供託者は、平成 28 年 4 月 10 日に行われる予定の 御前崎市議会議員選挙について、御前崎市池新田 1 番地の１御前太郎を候補者として当該選挙長に推薦 御前崎市議会議員選挙選挙長 号
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