株式会社エディスグローヴ! ! 「つなげ未来へ！文化•芸術応援プロジェクト」申請書申請年月日年月日 ! 株式会社エディスグローヴ殿! ! 1.申請団体(個人)名称 ! ! 代表者名印 ! ! 2.当該活動内容 ! ・タイトル ! ・ジャンル ! ・実施内容・その目的 ! ! ・実施場所住所 ! ・会場名 ! ・対象来場者と計画来場者数 ! ・実施予定日程 ! ・実施回数 ! ・希望される協力支援内容 ! ! ・現在の準備状況 ! ! ・ご担当者 ! ・ご連絡先住所〒 ! TEL E-mail ! （こちらとは別に準備・作業スケジュールなどが含まれる実施計画書を添付ください） ! ・活動後の報告方法 ! ! ! 3.当該活動内容の公開と「つなげ未来へ！文化•芸術応援プロジェクト」の利用に対しての同意について ! 下記内容をご確認の上、ご署名・捺印願います ! 私達（団体または個人名）は、株式会社エディスグローヴが事業として行う文化芸術・教育に対する協力支援への申請をするにあたり、株式会社エディスグローヴに対し下記の事項に同意します。記 1.団体または個人を特定できる氏名、写真、当該活動内容の株式会社エディスグローヴが管理するホームページ上での公開 2.当該活動において製作した著作物等の作品のホームページ（管理は株式会社エディスグローヴ）上での公開 3.株式会社エディスグローヴの協力支援を受けた活動の成果に対し、発生した如何なる結果についても、株式会社エディスグローヴは一切その責任を有せず、かつ如何なる損害賠償義務（直接、間接損害を問わない。）を負わない。 ! 平成年月日 ! 住所 ! 代表者氏名印 ! 以上