ＦＡＸ送信票
秋田県国保連合会 特別審査担当行き
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〓 国保中央会特別審査該当レセプト事前連絡表 〓
レセプト電算処理システム導入医療機関
（磁気媒体またはオンライン請求のみ）
年 月請求分
診療科
診療月
医療機関名 保険者番号
被保険者名
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
① 当月請求される前日までに送信願います。
② 紙による添付資料欄は、有の場合だけ「有」と記載ください。
③ 該当レセプトがない場合は、送信の必要ありません。
請求点数
紙による
添付資料

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診療（調剤）報酬請求書等の提出期限 当座口振込通知書（10 月診療分

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（調剤）報酬等支払額決定通知書 - 福岡県国民健康保険団体連合会

診療（調剤）報酬請求書等の提出期限 当座口振込通知書（2 月診療分

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長崎県後期高齢者医療広域連合長 様 請求年月 入・外別 記 診療年月

特別審査委員会の取扱状況（平成 28 年 2 月審査分）

調 剤 券 発 行 連 絡 票

す こ や か 子 ど も 医 療 費 助 成 金 請 求 書

支払基金と国保連(全国平均)の査定率の推移